WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Шляхи покращання функціональних результатів низьких резекцій прямої кишки (автореферат) - Реферат

Шляхи покращання функціональних результатів низьких резекцій прямої кишки (автореферат) - Реферат

Статистична обробка одержаних даних проводилася за допомогою програмного забезпечення Statistica 5.0 for Windows (StatSoft, Inc.,1999) та Microsoft Excel ™ 2000. Дані оброблені методами варіаційної статистики з розрахунком відносних показників, середніх рівнів (M), стандартних відхилень (SD), помилки середніх величин (m). Оцінку вірогідності відмінностей виконували за критеріями Стьюдента (t), Мана-Уітні (U), Хи-квадрат (2), однофакторного дисперсійного аналізу; аналіз взаємозвязків – за коефіцієнтами рангової кореляції Спірмена, лінійної кореляції Пірсона і взаємної сполученості (r).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Особливості клінічного перебігу та діагностики АС і його наслідків. За результатами дослідження встановлено, що основною причиною АС у кожного третього хворого (32,8%) були травми, причому чоловіки травмувалися у 2,2 рази частіше, ніж жінки (42,1% і 19,2% відповідно, p<0,05). Серед причин АС нетравматичної природи (43 пацієнти – 67,2%) переважали гіпоксично-ішемічні ушкодження (45,3%) і запальний процес ЦНС (14,1%). Встановлено, що гіпоксично-ішемічні ушкодження мозку частіше приводили до повного (65,0%) і неповного (50,0%) АС, в той час як в етіології ХВС переважали запальні та токсичні ураження ЦНС (62,5 %) (p<0,05). Між віком пацієнтів та етіологією АС виявлено помірний ступінь кореляційного зв'язку (r= 0,57), який вказує на те, що при збільшенні віку число пацієнтів з АС нетравматичного характеру зменшується, а кількість хворих з АС травматичного походження зростає. Крім того, структура нетравматичних причин АС в різних вікових групах розрізняється (p<0,05): в ранньому дитячому віці (до 3 років) АС майже з однаковою частотою (23,3-40%) спричинений асфіксією, епілепсією, запальними ураженнями ЦНС; у віці від 4 до 15 років переважає асфіксія (77,8%); в старших вікових групах – запальні і токсичні ураження ЦНС (75%). В клінічній картині у хворих з АС та його наслідками переважали симптомокомплекси органічної деменції (90,6% хворих) і псевдобульбарно-паралітичний (78,1%), при цьому у 2/3 випадків (70,3%) встановлено їх поєднання.

Згідно досліджень ряду авторів (Плеханова С.А. та співав., 1998; Jennett В., 2002), на клінічний перебіг АС та його наслідків впливають: вік хворого; причина, що привела до коматозного стану; тривалість коматозного стану, що визначається строками відновлення патерну "сон-неспання"; строки появи ознак початку виходу з АС, які обумовлені появою фіксації погляду. Зазначене знайшло підтвердження в отриманих результатах. Відновлення патерну "сон-неспання" без відновлення свідомості, тобто перехід з коми в АС, мало місце у всіх 64 хворих і спостерігалося в строки від 3 до 54 діб, в середньому (Mm) – 19,52,6 діб. Встановлено прямий кореляційний звязок помірної сили між віком хворого і відновленням патерну "сон-неспання" (r= 0,67; p<0,05), який дозволяє припустити, що чим старше пацієнт, який перебуває в коматозному стані, тим довше строки відновлення патерну "сон-неспання", у зв'язку з чим гірше прогноз перебігу АС або виходу з нього. Згідно з критеріями RDRS визначено, що відновлення патерну "сон-неспання" до 7 діб можна вважати сприятливим (середній бал – 20,61,5), від 8 до 14 діб – відносно сприятливим (21,71,2) і в строки від 15 до 21 діб, а також в більш триваліший час – несприятливим (23,82 та 24,93 бали відповідно). Встановлений вірогідний (p<0,05) прямий кореляційний зв'язок (r= 0,39) між строками відновлення патерну "сон-неспання" і станом пацієнтів, оцінених за шкалою RDRS, дозволяє судити про клінічний перебіг АС та його наслідків.

Початок відновлення функції фіксації погляду у хворих з АС відбувався в строки від 14 до 423 діб (в середньому – 104,322,3 діб) і вірогідно (p<0,05) корелював як з віком пацієнтів (r= 0,44) і тривалістю перебування у коматозному стані (r= 0,38), так й з етіологічним чинником АС (r= 0,34). Водночас, не виявлено вірогідного кореляційного зв'язку між строками появи симптому фіксації погляду та бальною оцінкою порушень життєдіяльності у хворих за шкалою RDRS. Середній бал у хворих, які почали фіксувати погляд до 3 місяців, дорівнював 22,01,1, з 3 до 6 місяців – 22,61,5 і з 6 місяців до 1 року – 23,12 бали, що можна розглядати як тенденцію (p>0,05). В цілому, за оцінкою RDRS прогностично сприятливий перебіг АС спостерігався у 50 (78,1%) хворих, у решти 14 (21,9%) – прогностично несприятливий.

Вивчення структурних змін головного мозку в клінічних групах пацієнтів з АС та його наслідками дозволило виявити тенденцію (p>0,05) до зменшення частки атрофічного процесу в корі головного мозку із збільшенням кількості поєднаних змін у глибинних структурах і корі мозку при стійкому АС, насамперед при ХВС. З іншого боку, відновлення патерну "сон-неспання" при поєднаних змінах відбувається в 1,5 рази пізніше, ніж при атрофії кори (242 доби проти 171 діб, p<0,01). Це дає підставу припустити, що виявлені при нейровізуалізації поєднання атрофічного процесу в корі та глибинних структурах головного мозку є несприятливим чинником в прогнозі клінічного перебігу у хворих з АС та його наслідками.

Виникнення епілептичних нападів, на думку ряду авторів (Мартинюк В.Ю. з співав., 1996; Andrews K., 1996, 2002; Handl U.T., 1993) впливає на клінічний перебіг і прогноз відновлення пацієнтів з АС та його наслідками. У 39 (60,9%) хворих в доопераційному періоді був виявлений судомний синдром, причому у випадках АС нетравматичного генезу він мав місце у 31 хворого (72,1%), а травматичного – у 8 (38,1%) пацієнтів (2=5,5; p<0,02). Тобто, клінічний перебіг АС нетравматичного походження майже в 2 рази частіше ускладнюється виникненням судомного синдрому, ніж перебіг АС травматичного генезу. Слід зазначити, що якщо при нестійкому АС і ННАС виникнення судомного синдрому відбувається у близько половини хворих (50-57,7%), то при НПАС і ХВС спостерігається тенденція (p>0,05) до збільшення їх кількості до 65-75%, переважно за рахунок випадків ушкодження мозку нетравматичного ґенезу. Встановлена тенденція щодо збільшення частки хворих з епілептичними нападами в групах з ННАС, НПАС і ХВС нетравматичного походження. Пацієнтам з НПАС і ХВС притаманний судомний синдром з частими епілептичними нападами.

Дослідження м'язового тонусу у 64 хворих за модифікованою шкалою Ашфорт (MAS) показало, що середній показник спастичності у пацієнтів з АС та його наслідками до оперативного лікування відповідав 131 балам. Встановлено вірогідний кореляційний зв'язок помірної сили (r=0,65; p<0,05) між рівнем проявів спастичності м'язів по MAS і типом клінічного перебігу АС. Найменший прояв дистонії мязів у доопераційному періоді спостерігався у хворих з ННАС (90,9 бали), при нестійкому АС ступінь виразності проявів спастичності підвищувався до 150,8 балів, досягаючи найбільших значень при НПАС і ХВС (161 і 171 балів відповідно). Співвідношення оцінок мязового тонусу у хворих з АС вказує на те, що при травматичних АС дистонічні розлади спостерігаються частіше та мають більш виражений характер, ніж у хворих з АС нетравматичного походження (2=6,1; p<0,05).

Нейрохірургічне лікування хворих з АС. Хірургічні втручання при АС та його наслідках в першу чергу були спрямовані на стимуляцію регенераторних процесів в головному мозку та клітинну реконструкцію ушкоджених ділянок мозкової тканини з метою активізації репаративно-адаптивних систем головного мозку за допомогою метода нейротрансплантації (НТ). Ряд втручань були спрямовані на запобігання виникненню "нових" патологічних процесів, таких як прогресуюча гідроцефалія, наростання розладів рухової сфери, що викликаються дистонією нервово-м'язового апарату кінцівок.

За відсутності ознак відновлення психічних та рухових функцій у хворих з АС або його наслідками, що визначали значне каліцтво, низького ефекту від застосування комплексного консервативного лікування і при відносній стабілізації соматичного стану приймалось рішення про проведення хірургічного лікування, як єдиної можливої надії на покращення стану у цих хворих. Проведення оперативних втручань проводилось тільки після отримання інформованої письмової згоди батьків або опікунів хворих, згідно вимог Комітету з Біоетіки.

Вирішальне значення в нашій роботі мали операції трансплантації ембріональної нервової тканини (ТЕНТ). У 64 пацієнтів з АС та його наслідками проведено 171 нейрохірургічну операцію, з яких 151 – трансплантація ембріональної нервової тканини (у 64 хворих), 10 – лікворошунтуючих операцій (у 10 хворих) і 11 оперативних втручань на м'язах, сухожилках та периферичних нервах кінцівок (у 7 хворих).

В деяких випадках перебіг захворювання вимагав застосування комбінованих втручань або проведення повторних операцій НТ. При проведенні НТ пацієнтам з АС та його наслідками були використані три види ембріональної нервової тканини: фрагменти нативної ембріональної нервової тканини (ФНЕНТ) або її суспензія (СНЕНТ) та кріоконсервована суспензія ембріональних нервових клітин (КСЕНК).

Трансплантація суспензії ембріональних нервових клітин (нативної і/або кріоконсервованої) в лікворні простори хворим з АС та його наслідками була виконана 18 (28,1%) пацієнтам. При цьому 8 (12,5%) хворим трансплантація проводилася інтратекально, тобто тільки в лікворні простори, а у решти 10 (15,6%) пацієнтів – НТ в лікворні простори поєднувалася з трансплантацією ембріонального матеріалу в паренхіму мозку. Стереотаксичним методом за допомогою розробленої канюлі для трансплантації суспензій ЕНК виконано 3 операції нейротрансплантації КСЕНК в глибинні структури головного мозку у 2 (3,1%) пацієнтів з АС та його наслідками, в тому числі у одного пацієнта – з 2-х сторін одночасно, а у другого – тільки зліва. Операції трансплантації ФНЕНТ в кору головного мозку виконано 56 (87,5%) хворим з АС та його наслідками. При цьому 46 (71,9%) пацієнтам проведена тільки інтрапаренхіматозна трансплантація в кору мозку, а в 10 (15,6%) випадках ТЕНТ в кору головного мозку поєднувалася з введенням суспензійних трансплантатів в лікворні простори. Оперативні втручання на одній з гемісфер головного мозку (домінантній) були виконані 19 (29,7%) хворим, в тому числі зліва – 18 пацієнтам, а справа – одному хворому. В двох випадках виконано по дві операції НТ на домінантній гемісфері ліворуч. Відповідно, трансплантації в обидві гемісфери головного мозку виконані 27 (42,2%) хворим, яким зроблено 58 оперативних втручань у зв'язку з тим, що у 2 пацієнтів оперативні втручання проведені з двох сторін та повторно в одну з гемісфер, а у одного пацієнта – повторно в обидві гемісфери мозку. Таким чином, операції НТ в кору головного мозку виконані одноразово у 17 (26,6%) хворих, а повторно – у 29 (45,3%) пацієнтів з АС та його наслідками. З метою зменшення проявів різних патологічних симптомів, таких як спастичність м'язів кінцівок, контрактур в суглобах або гідроцефалії було проведено комбіноване оперативне лікування 17 (26,6%) пацієнтам з АС та його наслідками, яким проведено 21 оперативне втручання. Одинадцять операцій на периферичних нервах, м'язах і сухожилках були виконані 7 (10,9%) хворим, а лікворошунтуючі операції – 10 (15,6%) пацієнтам.

Loading...

 
 

Цікаве