WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Вікові морфофункціональні особливості прищитоподібних залоз та їх роль у формуванні кісткової тканини - Реферат

Вікові морфофункціональні особливості прищитоподібних залоз та їх роль у формуванні кісткової тканини - Реферат

Встановлені закономірності змін плазмового гемостазу залежно від наявності ТнТ у хворих з ГКС без елевації сегменту ST після проведеної антикоагулянтної терапії НФГ та НМГ розширюють сучасні наукові знання щодо клінічного застосування гепаринів.

Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтовано доцільність визначення вихідного рівня показників коагулянтної та антикоагулянтної ланок гемостазу, а також ТнТ як маркерів ранніх тромботичних ускладнень у хворих з ГКС без елевації сегменту ST.

Вихідний рівень показників антикоагулянтної системи (АТІІІ, ПС, ГП) та ТнТ доцільно використовувати у прогнозуванні розвитку ускладнень в умовах тривалого спостереження. Крім того визначення цих показників розширює можливості клінічної стратифікації хворих за ризиком несприятливих наслідків ГКС без елевації сегменту ST.

Запропонована у роботі комплексна оцінка стану гемостазу у пацієнтів з ГКС без елевації сегменту ST дозволяє оптимізувати диференційований підхід до проведення антикоагулянтного лікування. Показано, що в комплексному лікуванні ГКС без елевації сегменту ST з наявністю ТнТ доцільніше використовувати НМГ, що сприяє попередженню розвитку повторних тромботичних ускладнень.

Впровадження результатів в практику. Основні результати проведеного дослідження впроваджені в клінічну практику відділення інтенсивної терапії Дорожної клінічної лікарні №2 ст.Київ (клінічної бази кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №1 НМУ імені О.О.Богомольця), що підтверджено актом впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто був виконаний патентно-інформаційний пошук, здійснено критичний аналіз літературних джерел, визначені цілі та сформульовані конкретні завдання дисертаційної роботи, розроблені план та методологія дослідження. Автор самостійно обстежила хворих, приймала участь у їх лікуванні, здійснювала оцінку клінічного стану у стаціонарі та в амбулаторному періоді, а також проводила визначення ТнТ та дослідження всіх показників плазмового гемостазу. Аналіз та обробка отриманих результатів, оформлення наукової роботи у вигляді дисертації також зроблені автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботивикладені у доповідях та статтях, опублікованих в матеріалах II Української конференції молодих вчених, присвяченої пам'яті академіка В.В.Фролькіса (Київ, 2001), науково-практичної конференції "Актуальні проблеми мікроциркуляції та гемостазу при патології внутрішніх органів" (Чернівці, 2002р.), Всеукраїнської науково-практичної конференції „Терапевтичні читання пам'яті академіка Л.Т.Малої" (Харків, 2004), IV Української конференції молодих вчених, присвяченої пам'яті академіка В.В.Фролькіса (Київ, 2005). Апробації дисертації проведені за місцем виконання роботи на засіданні апробаційної ради Національного медичного університету імені О.О.Богомольця „Загальні питання терапії" від 16.04.04 (протокол №65) та за місцем захисту роботи на засіданні апробаційної ради Інституту кардіології ім.М.Д.Стражеска АМН України від 7.10.04 (протокол №100).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 робіт, серед них 5 статей у фахових виданнях, з них 4 – у виданнях, затверджених ВАК України, 4 – тези доповідей на науково-практичних конференціях.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 161 сторінці друкованого тексту, ілюстрована 16 таблицями, 30 рисунками і складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, 3 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Список використаної літератури включає 271 джерело, в тому числі 88 кирилицею та 183 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Обстежено 102 хворих на ГКС без елевації сегменту ST (чоловіки – 73 (71,6%), жінки 29 осіб (28,4%) віком від 38 до 83 років, при цьому середній вік становив 57,6 9,1 років), які знаходились на лікуванні у відділеннях інтенсивної терапії та кардіології Дорожної клінічної лікарні №2 ст.Київ Південно-Західної залізниці (клінічної бази кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №1 НМУ імені О.О.Богомольця). Критеріями включення у дослідження була наявність типового ангінозного больового приступу у спокої, що з`явився протягом 24 годин до госпіталізації, наявніть змін на ЕКГ спокою (депресія сегмента ST 1 мм та більше чи інверсія зубця Т якнайменше у двох суміжних відведеннях). Також визначали вміст кардіального ТнТ, відповідно до чого хворі були розподілені на дві групи: 1 група з ГКС без елевації сегменту ST з позитивним вмістом ТнТ - 30 хворих (29,4%), 2 група з ГКС без елевації сегменту ST з відсутністю ТнТ - 72 (70,6%) пацієнтів. До дослідження не включали хворих з хронічною недостатністю кровообігу ІІБ-ІІІ стадії, при підозрі на гостре порушення мозкового кровообігу, при тяжких розладах функцій печінки, нирок, онкологічних захворюваннях, ознаках декомпенсованих метаболічних станів, а також при лікуванні антитромботичними засобами, окрім аспірину, впродовж попередніх кількох місяців.

У переважної кількості хворих гостре порушення коронарного кровообігу виникло вперше у 76 пацієнтів (74,5%), в 26 випадках (25,5%) - було повторним - в анамнезі перенесений раніше ІМ, з них одному хворому (0,98%) було проведено АКШ.

Всі хворі з ГКС на госпітальному етапі отримували базисне лікування в середньотерапевтичних дозах -адреноблокаторами (76,5% хворих), нітратами (97%), інгібіторами АПФ (58,06%), статинами (52,9%), антагоністами кальцію (4,9%). Антитромботичну терапію проводили на фоні базисної. Аспірин у всіх випадках призначали в добових дозах 100-325 мг (перша доза 325 мг) для 98 хворих (96,1%), 4 хворим (3,9%) був призначений тиклопідин в дозі 250 мг двічі на добу.

Гепаринотерапію отримували всі пацієнти. При цьому, відповідно до виду гепарину та наявності ТнТ сформували чотири групи порівняння: 3 групу склали 15 (14,7%) пацієнтів з ГКС з позитивним вмістом ТнТ, що отримали лікування НМГ, 4 група - 15 (14,7%) ТнТ-позитивних хворих, яким вводили НФГ, в 5 групу увійшли 33 (32,4%) пацієнта з ГКС з негативним вмістом ТнТ, що отримували НМГ, і 6 група - 39 (38,2%) ТнТ-негативних хворих, яким застосовували НФГ. Режим лікування був наступний: еноксапарин (клексан, "Авентіс", Франція) вводили п/ш двічі на добу в дозі 1 мг/кг маси тіла (14,7% хворих); дальтепарин (фрагмін, "Pharmacia", США) в дозі 120 МО/кг 2 рази на добу п/ш (6,9% хворих); надропарин (фраксипарин, "Sanofi-Synthelabo", Франція) п/ш 86 МО анти-Ха/кг кожні 12 годин (25,5% випадків). Нефракціонований гепарин - першу ін`єкцію вводили болюсом 5000 Од в/в, у подальшому вводили в/в краплинно в початковій дозі 1000 Од/год під контролем АЧТЧ (підвищення в 1,5-2 рази від норми). Через 48 год. від початку лікування переходили до п/ш ін`єкцій з добовою дозою, не вищою за 16000 Од. Тривалість гепаринотерапії складала 5-6 діб (в середньому 5,20,8 доби).

Перебіг захворювання оцінювали на госпітальному етапі за динамікою клінічних показників (суб`єктивний статус, дані ЕКГ, показники гемостазу), а також через 6 місяців. Ускладненим вважався перебіг при виникненні смертельного наслідку, рецидивах ГКС, що були розцінені як розвиток нового ІМ, Q-ІМ або "поновленої" стенокардії спокою (у разі відновлення ангінальних нападів у спокої не раніше ніж через 72 години "безбольового періоду"), рефрактерної стенокардії, розвитку гострого порушення мозкового кровообігу.

Визначення показників гемостазу проводили у венозній крові тричі: вихідний рівень до початку лікування, після відміни гепарину (6-7 доба) та на 26-28 добу. Для оцінки стану трьох фаз згортання крові (протромбіназоутворення, тромбіноутворення, фібриноутворення) визначали такі коагуляційні тести: активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ, с), протромбіновий час (ПТЧ, с), тромбіновий час (ТЧ, с). Антикоагулянтний потенціал крові вивчався нами за допомогою визначення природних антикоагулянтів – гепарину плазми (ГП, с), антитромбіну ІІІ (АТ ІІІ, %) та протеїну С (ПС, %). Визначення загального фібринолітичного потенціалу проводилось по визначенню часу еуглобулінового лізису (ЧЕЛ, хв.) та часу ХІІа-залежного еуглобулінового лізису (ХЗФ, хв.). Оцінювався також рівень фібриногену (Ф, г/л). Тропонін Т в крові визначався фермент-зв'язуючим імуносорбентним методом за допомогою приладу Cardiac Reader, (Roche Diagnostics Corporation, Indianapolis, USA).

Статистичний аналіз результатів проводився за допомогою програми „Microsoft Excel 2002. Дані представлені у вигляді МSD. Достовірними вважались відмінності при значенні р<0,05. [Лапач С.Н. та інш., 2000]

Результати дослідження оцінювались на основі динаміки клінічних показників на стаціонарному етапі спостереження та за наявністю ускладнень у довготривалому спостереженні. Серед всіх хворих, які мали ускладнений перебіг захворювання, ТнТ-позитивні складали 45,5% (10 хворих), в той час як серед пацієнтів з неускладненим перебігом лише 25,4% (20 хворих) (р<0,05). Таким чином, хворі з наявністю ТнТ мають у подальшому вищий ризик розвитку ускладнень, ніж ТнТ-негативні.

Проведений нами комплекс тестів дозволив охарактеризувати вихідний стан системи гемостазу при ГКС без елевації сегменту ST на ЕКГ наступним чином. В 1 та 2 групах хворихспостерігали зниження антикоагулянтного потенціалу плазми крові відносно норми. При цьому у ТнТпозитивній групі реєстрували у більшої частини хворих зменшення активності АТІІІ (82% хворих з 1 групи проти 61% з 2 групи, р<0,05) та ПС (88% пацієнтів в 1 групі проти 70% в 2 групі, р<0,05), що, однак, супроводжувалось нормальним рівнем ГП (3,51,9с), який більш ніж в 1,5 рази перевищував аналогічне значення в 2 групі (2,21,8с, р<0,05). Однак зважаючи на синергізм та потенціацію дії АТ ІІІ та ГП можна очікувати, що навіть збережений вміст гепарину не надасть змоги реалізуватись повному антикоагулянтному ефекту, особливо при супутньому пригніченні активності ПС. Отже, можна стверджувати, що при ГКС без елевації сегменту ST позитивний вміст ТнТ асоціюється із значним споживанням основних антикоагулянтних сполук. Цікаво, що рівень фібриногену більшої частини як ТнТ-негативних, так і ТнТ-позитивних пацієнтів перевищував нормативні показники (р<0,05), що узгоджувалось із скороченням у них ТЧ. Проте АЧТЧ в ТнТ-негативній групі був довшим порівняно з ТнТ-позитивною групою, що свідчить про більш виражену "підконтрольність" цього показника впливу антикоагулянтних речовин. Дійсно, при проведенні кореляційного аналізу нами було виявлено достовірну кореляцію помірної сили між значеннями АЧТЧ та АТ ІІІ (r=0,65, р<0,05), АЧТЧ та рівнем ПС (r=0,73, р<0,01), що може мати значення для подальшого контролю стану згортання крові під час проведення антикоагулянтної терапії. Слід зазначити, що показники ПТЧ, хоча і свідчили про помірне зменшення активності зовнішнього шляху зсідання крові, достовірно не відрізнялися між групами.

При спостереженні в динаміці показники гемостазу змінювались наступним чином. Після відміни гепаринів (на 6-7 добу) рівень фібриногену підвищився в 1 групі в 1,4 рази (р<0,05) і на 26-28 добу кількість його збільшилась у 1,7 разів (р<0,001) по відношенню до вихідного рівня. Натомість у ТнТ-негативних пацієнтів спостерігалось помірніше збільшення рівня фібриногену і двофазова зміна: підвищення на 6-7 добу та зниження на 26-28 добу, що може свідчити про своєрідну адаптивну реакцію системи гемостазу у ТнТ-негативних пацієнтів.

За показниками коагулянтної ланки гемостазу застосування терапії в цілому як на 6-7 добу, так і на 26-28 в обох групах хворих дало зміни в бік гіпокоагуляції, при цьому у ТнТ-позитивних пацієнтів цей ефект досягався за рахунок зменшення тромбіноутворення (за показником ПТЧ), а у ТнТнегативних внаслідок пригнічення перетворення фібриногену в фібрин (за показником ТЧ), що може бути пов`язане із збільшеною кількістю ГП і надлишком продуктів деградації фібрину/фібриногену.

Loading...

 
 

Цікаве