WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Хірургічне лікування хворих на гострий панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці (автореферат) - Реферат

Хірургічне лікування хворих на гострий панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці (автореферат) - Реферат

Використання трьохтроакарного доступу на шиї. Перший розтин для троакара 5 мм виконували на 2 см вище яремної вирізки грудини. Другий розтин для троакара 3 мм виконували по медіальному краю грудинноключичнососцеподібного м'яза між нижньою та середньою її частинами, що відповідає рівню перстнеподібного хряща. Третій розтин для троакара 3 мм виконували також по медіальному краю грудинноключичнососцеподібного м'яза між верхньою та середньою її частинами, що відповідає рівню верхнього краю щитоподібного хряща.

Після виконання доступу та створення робочої порожнини в 28 (82,35%) хворих за допомогою введення вуглекислого газу та в 6 (17,65%) випадках за допомогою пристрою для підтримки робочої порожнини, так званий механічний ліфтинг (Патент № 2002087076), виділяли середню щитоподібну вену долі ЩЗ. Використання цього пристрою було доцільним у хворих з ожирінням та "короткою шиєю".

Після перетину середньої щитоподібної вени виділяли та перетинали нижню гілку нижньої щитоподібної артерії та вени. Після їх перетину мобілізували верхній полюс ЩЗ. Верхню щитоподібну артерію та вену виділяли в місці поділу їх на передню та задню гілки та виконували гемостаз безпосередньо в місцях входження їх в ЩЗ або в місці поділу артерії та вени на дві гілки. Така методика роздільного перетину верхньої щитоподібної артерії у самого вхождення її в тканину ЩЗ дозволила уникнути пошкодження зовнішньої гілки верхнього гортанного нерву. При повній мобілізації верхнього полюсу за допомогою диссектора виконували розшарування парієтальної фасції з метою пошуку верхньої навкілщитоподібної залози. При її ідентифікації проводили її відділення від видаляємої долі ЩЗ для збереження.У подальшому виконувались візуалізація та виділення верхньої гілки нижньої щитоподібної артерії та вени з подальшим їх перетином. Іменно на цьому етапі виникала необхідність чітко ідентифікувати зворотній нерв для запобігання його пошкодження. Виконуючи диссекцію парієтальної фасції в ділянці нижнього полюсу виділяли нижню нвкілщитоподібну залозу, зберігаючи її кровоносні судини.

За допомогою діатермічних ножиць перетинали підвішуючу зв'язку Бері (листок 4 фасції шиї, що щільно прилягає до трахеї). Піднімаючи долю залози вверх, перетинали її разом з перешийком від протилежної долі за допомогою біполярного електрокоагулятора.

Тканина перешийка перетиналась невеликими порціями до одержання тонкого струпа на оставленій тканині ЩЗ. Видалену долю поміщали в поліетиленовий або латексний пакети, розтинали на невеликі частини та витягали через 5 мм розтин над яремною вирізкою грудини.

Проведення ВЕВ з використанням методу відеоасистенції.

Розтин шкіри, підшкірної клітковини та поверхневого мяза шиї на протязі 2-2,5 см виконувався на 2 см вище яремної вирізки грудини. Марлевим тугим шариком на зажимі тупим шляхом формували порожнинуз необхідної для втручання сторони в spatium previscerale. Після чого в рану вводився ендоскоп та інструменти.

Виділялась та після гемостазу перетиналась середня щитоподібна вена, що дозволяло збільшити мобільність долі. Потім виділялась та перетиналась нижня гілка нижньої щитоподібної артерії.

Після чого виділялась та перетиналась верхня щитоподібна артерія. Як і при втручанні з використанням трьох троакарів, перетинання верхньої щитоподібної артерії проводтилось як можна ближче до тканини ЩЗ, по можливості в місці її розділу на гілки перед входженням в верхній полюс ЩЗ, що дозволяло запобігти пошкодженню зовнішньої гілки верхнього гортанного нерву. Слідуючим етапом виділялась та перетиналась верхня гілка нижньої щитоподібної артерії. При цьому також ідентифікували зворотній нерв на ділянці від нижнього полюсу ЩЗ до місця входження в гортань між перстнеподібним та щитоподібним хрящами.

Під час виділення верхнього та нижнього полюсів ідентифікувались та зберігались навкілщитоподібні залози. На останньому етапі операції відділяли ЩЗ від трахеї, перетинаючи звязку Бері. Після цього за допомогою біполярного електрокоагулятора перетинали перешийок ЩЗ. Виділена доля видалялась через розтин.

Середня тривалість ВЕВ з використанням трьохтроакарного доступу складала 11012 хвилин, а ВЕВ методом асистенції – 7815 хвилин (Р<0,05).

Важливим моментом проведення ВЕВ являлось проведення швидкого та надійного гемостазу.

Для проведення ендоскопічного гемостазу при виконанні ВЕВ з трьохтроакарного доступу в 15 (19,74%) випадках та в 15 (35,71%) пацієнтів при проведенні відеоасистуючих втручань застосовувались титанові кліпси, в 12 (28,57%) при проведенні відеоасистованих втручань використано лігіровання судин.

Нами запропоновано пристрій для проведення біполярної електрокоагуляції кровоносних судин малого та середнього діаметру (Патент № 2003109289). За допомогою цього пристрою ендоскопічний гемостаз виконано в 19 (25,00%) хворих при проведені ВЕВ з трьохтроакарного доступу та в 16 (21,05%) випадках при відеоасистуючих втручаннях, що дозволило досягнути стійкого гемостазу та відмовитися від використання титанових кліпс та шовного матеріалу (сторонні тіла).

Для зупинки кровотечі з дрібних кровоносних та лімфатичних судин нами в 27 (35,53%) хворих при виконанні ВЕВ та в 56 (69,12%) пацієнтів при традиційних втручаннях проведена фотокоагуляція тканин післяопераційної порожнини лазерним випромінюванням YAG-лазера (Патент № 2002086703), що дозволило значно зменшити кількість виділень з рани та відмовитися від дренування післяопераційної рани.

Кількість та види ускладнень при проведенні ВЕВ та традиційних втручань приведенні в таблиці 1.

Кровотечі в ранньому післяопераційному періоді виникли в 1 (1,32%) пацієнта, якому було виконано ВЕВ, та в 1 (1,23%) хворої, оперованою за традиційною методикою. Цих хворих було оперовано повторно через 5 та 4 годин після виконаних операцій. Джерелом кровотечі в першому випадку була кровотеча з паренхіми кукси протилежної долі ЩЗ, яке було зупинено проведенною біполярною електрокоагуляцією. Джерелом кровотечі в другому випадку була кровотеча з під кукси підшкірної вени шиї, стінка якої частково прорізалась під накладеною під час операції титановою кліпсою.

Таблиця 1

Порівнювальний аналіз ускладнень в ранньому післяопераційному періоді

Вид ускладнень

Групи оперованих хворих

Перша група

n = 76

Друга група

n = 81

Післяопераційна кровотеча

1 (1,32%)

1 (1,23%)

Пошкодження зворотніх нервів

1 (1,32%)

1 (1,23%)

Пошкодження навкілщитоподібних залоз

-

-

Набряк тканин в ділянці післяопераційної рани

2 (2,63%)

3 (3,70%)

Інфільтрат післяопераційної рани

1 (1,32%)

2 (2,45%)

Пошкодження зворотнього гортанного нерву відмічено як в першій, так і другій групах. На наш погляд. це було обумовлено використанням під час операції монополярної електрокоагуляції, в якої зона пошкодження оточуючих тканин є достатньо високою. Фонація відновилась через дві неділі в першої, та три неділі в другої пацієнтки, але парез однієї з половин гортані при ларінгоскопії спостерігався на протязі всього періоду спостережень за хворими.

Стійкі набряки в рані спостерігалися на протязі 4 діб у 2 (2,63%) пацієнток першої та 3 (3,70%) пацієнток другої групи. Набряк тканин при традиційному доступі обумовлено травмою тканин шиї при виконані доступа до ЩЗ, перетином передніх м'язів шиї, травматичною диссекцією, в той час, як при ВЕВ травматизація тканин була мінімальною. Запальні інфільтрати післяопераційної рани виникли в 1 (1,32%) пацієнта першої групи та 2 (3,70%) – другої групи.

Методи профілактики інтраопераційного пошкодження навкілщитоподібних залоз, зворотніх та верхніх гортанних нервів при виконанні ВЕВ.

При виділенні верхнього та нижнього полюсів ЩЗ мірою профілактики пошкодження НЩЗ було проведення диссекції та пошук верхньої та нижньої НЩЗ з цілями їх ідентифікації та відділення від капсули ЩЗ для їх збереження. Особлива увага повинна приділятися збереженню кровопостачаючих судин НЩЗ.

При виділенні верхнього полюсу ЩЗ та передньої і задньої гілок верхньої щитоподібної артерії існує високий ризик пошкодження зовнішньої гілки верхнього гортанного нерву. У 16 (21,1%) хворих при проведенні ВЕВ існував високий ризик його інтраопераційного пошкодження: в 11 (14,5%) хворих зовнішня гілка верхнього гортанного нерву знаходилась в одній сполучнотканинній оболонці з верхньою щитоподібною артерією, а в 5 (6,58%) – зовнішня гілка верхнього гортанного нерву проходила між передньою та задньою гілками верхньої щитоподібної артерії. Основним методом профілактики інтраопераційного пошкодження зовнішньої гілки верхнього гортанного нерву являється роздільне виділення передньої та задньої гілок верхньої щитоподібної артерії субфасціально та послідуюче кліпування (коагуляція чи перев'язка) в місці входження в тканину ЩЗ.

Loading...

 
 

Цікаве