WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Хірургічне лікування біліодигестивних кровотеч (автореферат) - Реферат

Хірургічне лікування біліодигестивних кровотеч (автореферат) - Реферат

Для визначення які хворі мають потребу в проведенні даного методу нами були використані математичні методи й розроблені діагностичні таблиці. З метою виділення тих ознак, що забезпечують можливі відмінності між диференціальними ознаками, нами був проведений ретроспективний аналіз історій хвороби пацієнток групи порівняння.

При аналізі історій хвороби були обрані ознаки, що найбільш часто зустрічаються при абсцесі маткової труби.

Для того, щоб довідатися, який внесок у середньому зробить дана ознака в процесі наближення до правильного діагностичного порогу, нам необхідно знати не тільки відношення правдоподібності, але й оцінити імовірність потрапляння в даний діапазон хворих із абсцесом маткової труби. Сума діагностичних коефіцієнтів, знайдених у хворої ознак порівнювалася із сумою діагностичних коефіцієнтів обраних відповідно до припустимого рівня помилок. Ми у своїй роботі навмисно обчислювали граничну суму у бік гіпердіагностики абсцесу маткової труби і задавали рівень припустимої помилки β=20%. Це було пов'язано з тим, що небезпечно помилково прийняти абсцес маткової труби за менш важку патологію і не провести відповідного обстеження. Поряд з цим, нами був установлений мінімально можливий рівень помилок другого роду, коли при наявності абсцесу маткової труби даний стан не діагностувався і задавався рівень припустимої помилки α=0,1%. У той же час нашою метою було визначити показання до заглибленого обстеження, тому вибрали тільки один діагностичний поріг для абсцесу маткової труби.

Якщо сума діагностичних коефіцієнтів перевищувала діагностичний поріг, то можна було зробити висновок, що хвора має потребу в заглибленому обстеженні з метою підтвердження чи виключення діагнозу абсцес маткової труби.

Логічним завершенням стало створення діагностичних таблиць, використання яких і забезпечує реалізацію обчислювальних методів діагностики, заснованих на застосуванні послідовного аналізу Вальда.

Одним з основних методів дослідження, включеним у діагностичний алгоритм, є трансвагінальна ехографія. При виконанні трансвагінальної ехографії у хворих досліджуваної групи в 72,1% випадків виявлялося в одній з параметральних областей однокамерне рідинне утворення правильної округлої, рідше овальної форми. Стінки щільні, товщина досягала 8 мм - результат запальної інфільтрації стінки труби; контури були рівні, місцями нечіткі і тяжисті за рахунок спайок. Розміри - не більш 70 мм у діаметрі.

Комп'ютерна томографія була використана у 20 хворих досліджуваної групи. Абсцес маткової труби виявлявся як утворення округлої чи овальної форми з товстими стінками (6-8 мм), розмірами від 10 до 68 мм у діаметрі і з наявністю рідинного компоненту неоднорідної структури, що має щільність - від 14 до 28 НU. Поруч з утворенням визначався незмінений яєчник. При піосальпінксі визначалося утворення веретеноподібної форми. Товщина стінок була від 2 до 4 мм, у середньому 3,11,2. Рідинний компонент, у відмінності від абсцесу, мав більш низьку щільність – 8-12 НU, у середньому 10,31,8 НU.

Таким чином, високі можливості спіральної КТ дозволяють виявити утворення менше 2 см у діаметрі, не виявлені при ультразвуковому дослідженні, оцінити їхню структуру та диференціювати від інших патологічних утворень маткових труб.

Об'єднання трьох напрямків діагностики (математичної, лабораторної й інструментальної) у розробленому діагностичному алгоритмі дозволяє без використання інвазивних методів дослідження виставити діагноз абсцесу маткової труби.

На першому рисунку представлений алгоритм для хворих у яких утворення в області маткових труб не виявлено, але існує великий ризик наявності абсцесу маткової труби, підтверджуваний при проведенні математичного аналізу (рис.1.).

Другий рисунок показує послідовність діагностичних дій при наявності утворення в області маткових труб (рис.2.).

Таким чином, розроблений діагностичний алгоритм при абсцесі маткової труби можна представити як сукупність математичних, лабораторних і інструментальних методів діагностики, що поетапно наближають практикуючого лікаря до ухвалення правильного рішення (рис. 1. і рис. 2.).

Для оцінки надійності, чутливості і специфічності запропонованого діагностичного алгоритму нами був використаний тест "золотого стандарту". За результатами тесту, діагностичний алгоритм поряд з високою чутливістю (90%), має дуже високу специфічність (97%), що дозволяє використовувати його у хворих із абсцесом маткової труби з імовірністю постановки хибнопозитивного діагнозу не більш ніж в 3% випадків.

Основна мета лікування хворих з абсцесом маткової труби – відновлення здоров'я, попередження рецидиву захворювання і важких ускладнень. З урахуванням сказаного, нами проведене дослідження, спрямоване на розробку алгоритму лікування хворих з абсцесом маткової труби і профілактику ускладнень.

З метою попередження подальшого поширення запального процесу на прилеглі органи й тканини, а також стабілізацію уже виниклих місцевих патологічних змін, створення умов для проведення хірургічного лікування, необхідна раціональна комплексна консервативна терапія, яка є першим етапом у лікуванні хворих з абсцесом маткової труби.

Ґрунтуючись на досвіді роботи Центру оперативної гінекології по лікуванню тяжких гнійних деструктивних захворювань придатків матки, нами розроблена схема проведення інфузійної терапії у залежності від тяжкості перебігу запального процесу при АМТ.

Метод інфузійної терапії при абсцесі маткової труби будується на підставі наступних етапів: гідратація (при дегідратації); нормалізація водно-електролітних порушень; детоксикаційна інфузіонна терапія.

Антибактеріальна терапія повинна починатися якомога раніше, у достатніх дозуваннях і обов'язково на фоні адекватної інфузії. Слід зазначити, що ефективність лікування абсцесу маткової труби в основному, залежить не тільки від раціонального вибору антибіотиків, але режиму і методу його введення. Сьогодні загальновизнаним є той факт, що з осередку запалення велика частина токсинів попадає в лімфу. Більш того, склад лімфи точніше, ніж склад крові, відбиває глибину патологічних процесів. При створенні високих концентрацій антибактеріальних препаратів у лімфатичній системі відбувається її санація і переривається лімфогенний шлях дессимінації і розмноження збудника, відновлюється дренажна, резорбтивна, бар'єрна, імунна, гемоцитопоетична й інші функції (Обухов Н.Г., 1997).

З метою перевірки ефективності і доцільності проведення прямий тривалої ендолімфатичної терапії в комплексному лікуванні абсцесу маткової труби нами був зіставлений ступінь відновлення хемосенситивності ФАТ-рецепторів тромбоцитів - кліток-мішеней, у хворих із внутрішньовенним і ендолімфатичним введенням антибіотиків. Істотних розходжень у видах лікування, крім способу введення антибактеріальних препаратів не було.

При ендолімфатичном введенні антибактеріальних препаратів (при стандартній концентрації ФАТ 5 мкм) агрегація тромбоцитів до початку лікування дорівнювала 48,9% у порівнянні зі здоровими, а через 5 днів після лікування – 77,2%, тобто приріст АТ склав 25,3% (р<0,001).

При внутрішньовенному введенні антибактеріальних препаратів динаміка даного показника була наступною: 49,1% до початку лікування і 67,6% (р<0,05) через 5 днів після лікування, тобто відновлення хемосенситивності ФАТ-рецепторів у середньому склало 18,5% (р<0,05).

Різниця в ступені відновлення чутливості ФАТ-рецепторів склала 6,8% (р<0,05). Це свідчить про більш високу ефективність і доцільність ендолімфального введення антибактеріальних препаратів у порівнянні з внутрішньовенним.

Включення в комплексну терапію абсцесу маткової труби немедикаментозних методів лікування (внутрішньовенне лазерне опромінення крові, ультрафіолетове опромінення крові, гіпербарична оксигенація) дозволяє істотно обмежити потребу в лікарських препаратах і при цьому впливати на різні сторони патологічного процесу, сприяти регуляції порушеного гомеостазу, поліпшити функціональний стан різних органів і систем, активізувати захисні сили організму.

Усім хворим досліджуваної групи була проведена лапаротомія. Однобічна тубектомія виконана у 27 (87,1%) хворих, двостороння тубектомія – у 4 (12,9%). Під час лапаротомії проводилося широке дренування і санація черевної порожнини.

На нашу думку, найбільш оптимальним є наступний підхід до організації лікувального процесу у пацієнток з абсцесом маткової труби, що включає в себе такі стадії: передопераційна підготовка, хірургічне лікування і післяопераційне ведення (рис.3.).

У передопераційну підготовку входять два етапи. Тривалість першого етапу складає 24 години з моменту надходження хворої у стаціонар і здійснюється в палаті інтенсивної терапії гінекологічного відділення. Проводилася катетеризація еферентної лімфатичної судини на стегні, і починається введення антибактеріальних препаратів у лімфатичне русло. Антибактеріальна терапія здійснюється сполученням цефалоспоринів, фторхінолонів і препаратів групи іммідазолу в середніх дозуваннях.

Розрахунок об'єму інфузіонної терапії проводиться по ступеню дегідратації організму, порушенню кислотно-лужного стану і сольового обміну.

При позитивній динаміці стану, підтвердженому лабораторними і клінічними даними, здійснювався перехід до другого етапу передопераційної підготовки, який включає крім перерахованих лікувальних заходів немедикаментозні методи (внутрішньовенне лазерне опромінення крові, ультрафіолетове опромінення крові), що дозволяють знизити сумарне фармакологічне навантаження на організм і сприяють стимуляції імунітету.

Loading...

 
 

Цікаве