WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Теоретичне, клініко-діагностичне, медико-психологічне, пси-хотехнічне та психопатологічне обґрунтування й оцінка психо-терапії психогенно-обумовлених - Реферат

Теоретичне, клініко-діагностичне, медико-психологічне, пси-хотехнічне та психопатологічне обґрунтування й оцінка психо-терапії психогенно-обумовлених - Реферат

Результати досліджень упроваджені в роботу відділень торакальної хірургії Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, міської клінічної лікарні № 13 м. Харкова, Сумського обласного протитуберкульозного диспансеру.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено пошук літератури та патентно-ліцензійний пошук, вибір напрямку й методів дослідження. Сформульована мета та завдання дослідження. Автором особисто виконано інтраопераційний забір матеріалу для морфологічних досліджень. Автор брав участь у більшості операцій з приводу ХЕП та її ускладнень. Розроблено спосіб профілактики бронхіальних нориць та дренування плевральної порожнини, здійснено їх клінічне застосування. Проведений аналіз фактичного матеріалу. Сформульовані висновки й практичні рекомендації.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації обговорювалися на науково-практичній конференції "Клініка етіопатогенез та лікування хронічного легеневого серця" (Харків, 2002), а також на засіданнях Харківського товариства хірургів у 2001, 2002, 2003 рр..

Публікації результатів досліджень. За матеріалами дисертації опубліковано 3 науково-практичні статті у фахових наукових медичних виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 172 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, результатів власних досліджень, викладених у чотирьох розділах, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Текст ілюстрований 24 таблицями та 36 малюнками. Список літератури містить 300 джерел, з них – 208 вітчизняних та країн СНД і 92 – зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. У відповідності з метою та завданням роботи проаналізовано клінічні спостереження та ретроспективний аналіз історій хвороб 163 хворих на ХЕП. З метою обгрунтування доцільності використання комплексного підходу до лікування хворих на ХЕП з використанням медикаментозної корекції порушень ССЛ, а також застосування удосконалених способів дренування плеваральної порожнини й профілактики нориць кукси бронха нами вивчені результати обстежень двох груп хворих: 1 група (група порівняння) – 75 хворих (безпосередньо – 27 хворих на ХЕП та ретроспективний аналіз 48 історій хвороб), при лікуванні яких використовувались традиційні методи; 2 група (основна) – 88 пацієнтів, при лікуванні яких застосовувались препарати за схемою "амброксол+ліпін" в доопераційний та післяопераційний періоди, а також розроблений спосіб профілактики нориць кукси бронха й дренування плевральної порожнини. З метою стандартизації лабораторних показників вивчена група здорових осіб (контрольна) – віком від 40 до 60 років (18).

Середній вік пацієнтів першої й другої груп склав 45,6 років (таб. 1). В обох групах кількість осіб чоловічої статі переважала над кількістю осіб жіночої статі - 66 (88 %) у групі порівняння та 79 (89,8 %) у основній. Залежно від стадії захворювання пацієнти обох груп розподілені відповідно класифікації Сергєєва В.М., Катковського Г.Б., (1975). В обох групах переважали ацієнти з першою стадією захворювання – 64 (85,3 %) в групі порівняння та 72 (81,2%) в основній. З другою стадією в групі порівняння було 6 (8,0%) та 10(11,4%) хворих в – основній групі (таб.2).

Для порівняння дії рослинних муколітиків та комплексу препаратів "амброксол+ліпін" нами було виділено чотири підгрупи хворих на ХЕП: 1а – 64 хворих 1 групи з І стадією захворювання; 1b – 11 хворих 1 групи з ІІ та ІІІ стадією захворювання; 2а – 72 хворих 2 групи з І стадією захворювання та 2b – 16 хворих 2 групи з ІІ та ІІІ стадією захворювання.

Для покращення результатів комплексного лікування у хворих на ХЕП в основній групі були застосовані препарати амброксолу та "Ліпіну" за схемою "амброксол+ліпін". Амброксол є похідним бромгексину й виявляє виражену муколітичну, мукокінетичну та сурфактантостимулюючу дію. "Ліпін" є похідним фосфатидилхоліну (лецитину) – основного складового сурфактанту легень. Окрім цього він виявляє реологічну, антигіпоксичну та ряд інших позитивних дій. Хворим 1 групи призначали муколітики рослинного походження за 14 діб до операції. Хворі 2 групи за 14 діб до операції отримували "Ліпін" (10-15 мг/кг маси тіла внутрішньовенно крапельно два рази на добу та один раз інгаляційно в такій самій дозі), а також амброксол (30 мг три рази на добу внутрішньом'язово). Після операції продовжували введення амброксолу два рази на добу внутрішньовенно до 3 діб з переходом на внутрішньом'язове до повної післяопераційної адаптації.

На підставі характеристик вивчених груп хворих можна зробити висновок, що хворі основної групи та групи порівняння були ідентичні за вивченими параметрами, що надало змогу надалі об'єктивно порівнювати отримані результати обстеження та лікування.

Стан сурфактантної системи легень вивчали шляхом електронно-мікроскопічного дослідження шматочків тканини легень хворих на ХЕП 1 та 2 груп узятих інтраопераційно. Узяті шматочки одразу ж подрібнювалися в краплі охолодженого 1 % забуференого розчину чотирьохокису осмія й переносили у свіжу порцію фіксатора на 2-3 години. Після закінчення фіксації й промивання шматочки тканини зневоднювали в спиртах зростаючої концентрації та занурювали в суміш епоксидних смол (ЕПОН-аралдит). Полімеризацію блоків проводили в термостаті при температурі 600 С протягом двох діб. Ультратонкі зрізи виготовлялися на ультрамікротомах УМТП-6 і після контрастування цитратом свинцю вивчалися в електронному мікроскопі ЕМВ – 100БР з прискорюючою напругою 75 кВ. Збільшення підбиралося адекватно меті дослідження й коливалось у межах 20000-50000 разів. Препарати вивчалися за мікрофотографіями.

Фізико-хімічні властивості мокротиння визначали за показниками в'язкості, вмістом сіалових кислот та загального білка на 3, 7, 10 та 14 добу. В'язкість мокротиння визначали за допомогою ротаційного віскозиметру. Біохімічні складові мокротиння визначали в супернатанті, який отримували після центрифугування гомогенату суміші рівних кількостей мокротиння та фізіологічного розчину при 8000 об/хв протягом однієї години. Сіалові кислоти визначали за методом Теса, загальний білок – біуретовим методом. Мокротиння також піддавали мікроскопічному та бактеріологічному дослідженням.

Дослідження показників легеневої вентиляції та пневмотахометрія проводилася за допомогою комп'ютерного спірографа.

Показники гемодинаміки вивчалися за даними ЕКГ, визначення середнього тиску легеневої артерії проводилося розрахунковим методом за Душаніним-Флорікяном, 1974.

Ступінь інтоксикації визначали за даними клінічного аналізу крові, лейкограмою та лейкоцитарним індексом інтоксикації (Я.Я.Каль-Каліф, 1938).

У хворих усіх чотирьох підгруп вивчали динаміку змін ФЗД, показників гемодинаміки, фізико-хімічних властивостей мокротиння. Проводився аналіз ультрамікроскопічних змін залежно від проведеного лікування.

Статистична обробка результатів досліджень проводилася з використанням методу варіаційної статистики (пакет програм Statistica 5.0, Sts- grf.).

Результати власних досліджень та їхнє обговорення

Аналізуючи клінічний перебіг та зміни лабораторних показників хворих контрольної та основної груп нами встановлена їхня залежність від стадії захворювання. Суттєві зміни спостерігаються у хворих з третьою стадією захворювання.

Клінічні прояви інтоксикації характеризувались підвищенням температури та збільшенням виділення гною з плевральної порожнини. Зміни в лейкограмі хворих підтверджували рівень інтоксикації й збільшувалися за мірою тривалості захворювання. Такі ж зміни спостерігалися в показниках ШОЕ та ЛІІ.

Хронічна гнійна інтоксикація призводила до порушень нормального функціонування паренхіматозних органів, на що вказують зміни в білковотворній та детоксикуючій функцях печінки. Зниження рівня білка також відбувалось за рахунок утрат з гнійним відокремлюваним. У хворих з першою стадією захворювання констатовано підвищення рівня б2-, б1–глобулінів відносно контрольної групи до 10,00,65%, (р<0,01) і 5,80,05%, (р<0,05) відповідно, на тлі зниження рівня загального білка та альбумінів – 60,20,8 г/л, (р<0,01) і 49,40,7%, (р<0,01) відповідно. У хворих з третьою стадією зміни були більш суттєвими – рівень б2-, б 1 – глобулінів зростав відносно показників контрольної групи до 18,20,45 %, (р<0,05) і 7,80,45 %, (р<0,01) відповідно. Ці зміни констатувалися на тлі гіпопротеїн- та гіпоальбумінемії – 55,80,35 г/л, (р<0,01) і 37,61,0 %, (р<0,05) відповідно. Інтегрований коефіцієнт А/Г знижувався максимально – 0,750,023, (р<0,05). Дослідження секреторної функці печінки вказували на незначні зміни рівня трансаміназ у межах норми.

Важливим показником визначення тяжкості стану хворого та показань чи протипоказань до операціїї є оцінка ФЗД та стану центральної гемодинаміки. У всіх хворих виявлене достовірне зниження функціональних показників відносно контрольної групи. Помірне погіршання стану легеневої вентиляції виявлене у хворих з І стадією: ЖЄЛ знижувалася до 56,21,1% (р<0,01), збільшувався ХОД до 15,20,2 л/хв (р<0,01), ЧДР – до 27,60,8 за 1/хв., (р<0,01), ХВЛ – до 55,21,2%, (р<0,01). Зазначені зміни знаходились у прямій залежності від змін показників гемодинаміки – ХОК у хворих з І стадією захворювання збільшився до 5,80,05 л/хв (р<0,01), при одноразовому підвищенняі ЧСС. ЦВТ лишався в межах норми, але був вищим, ніж у хворих контрольної групи – 115,32,2 мм вод. ст. (р<0,01). Наведене було можливе завдяки наявності компенсаторних можливостей серцево-судинної системи хворих у цій стадії. СрТЛА склав –18,20,06 мм рт. ст. (р<0,01), що також дещо вище, ніж у контрольній групі – 16,30,06 мм рт. ст. (р<0,01). У пацієнтів з III стадією показники ФЗД значно погіршувалися, що ілюструє наступне: ЖЄЛ знижувалась до – 42,30,9%, (р<0,05); ХОД – до 25,10,3%, (р<0,05); ЧДР – 31,20,6 за 1/хв., (р<0,05); ДО – 60,31,0%, (р<0,05); ХВЛ - 42,70,7 %, (р<0,01). Зміни показників легеневої вентиляції, на наш погляд, зумовлені вираженими фіброзними змінами плевральних листків, і дегенеративно-фіброзними змінами дихальної мускулатури та ребрового каркасу. Показники гемодинаміки теж значно погіршувалися відносно контрольної групи. Визначались ознаки легеневого серця: - АТ підвищувався до 140,62,4 та 84,2+1,6 мм рт. ст. (р<0,01), що, на наш погляд, було зумовлено гіпоксією, ХОК підвищувався до 6,90,07 л/хв (р<0,01) при ЧСС 110,12,3 в хв (р<0,01). ЦВТ був значно вищий від норми –132,32,5 мм вод. ст. (р<0,01), СрТЛА до 25,60,09 мм рт. ст. (р<0,01).

У хворих з І стадією захворювання фізико-хімічні властивості мокротиння незначно перевищували показники контрольної групи: загальний білок – 9,61,2 г/л, (р<0,01); сіалові кислоти 139,46,5 ум.од, (р<0,01); в'язкість 152,21,2 сР, (р<0,01). У хворих з ІІ стадією фізико-хімічні показники бронхіального секрету змінювались у бік підвищення його в'язкості – загальний білок – 12,21,4 г/л (р<0,01); сіалові кислоти 146,56,5 ум.од (р<0,01); в'язкість 157,72,6 сП (р<0,05) (таб. 3).

Хворі з ІІІ стадією захворювання мали ще більш виражені зміни фізико-хімічних показників бронхіального секрету в бік підвищення в'язкості: загальний білок – 13,61,2 г/л (р<0,01); вміст сіалових кислот зростав до 161,46,5 ум.од (р<0,05); в'язкість збільшувалася до 167,54,2 сР (р<0,01). Зміни фізико-хімічних властивостей підтверджувалися змінами в ліпідному складі крові, які були найбільш вираженими у хворих з другою та третьою стадіями захворювання. Відносно контрольної групи рівень загальних ліпідів знижувався до 4,150,03 г/л (р<0,05) и 4,030,04 г/л, (р<0,05) відповідно. Вміст загальних фосфоліпідів та загального холестерину у хворих з ІІ стадією захворювання був 1,950,015 ммоль/л (р<0,05) і 2,950,05 ммоль/л (р<0,05) відповідно.

Ці ж показники в пацієнтів з ІІІ стадією захворювання були такими:загальніфосфоліпіди – 1,870,015 ммоль/л (р<0,05), загальний холестерин – 2,630,03 ммоль/л (р<0,05).

Бактеріологічне дослідження вмісту плевральної порожнини та мокротиння виявило основних інфекційних агентів, але не виявило зв'язку з стадією захворювання. Основними інфекційними агентами ХЕП були S.aureus і S.epidermidis, які висівалися відповідно в 46 (28,2%) і 24 (14,7%) хворих. Менш часто висівалася Pseudomonas aeruginosa – 19 (11,6 %). У мокротинні хворих на ХЕП переважала стрептококова флора – S. Pyogenes - у 40 (24,5 %) хворих. Другим по частоті виявлявся S. epidermidis – 28 (17,2 %). Klebsiella spp. була висіяна у 23 (14,1 %) хворих.

Loading...

 
 

Цікаве