WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Фізична реабілітація жінок другого зрілого віку при дископатії шийного відділу хребта (автореферат) - Реферат

Фізична реабілітація жінок другого зрілого віку при дископатії шийного відділу хребта (автореферат) - Реферат

Інші лабораторні показники визначалися за загальноприйнятими методиками: концентрація загального білірубина та його фракцій - за методом Єндрашика, рівень активності АлАТ, АсАТ – за методом Райтмана-Френкеля.

Отримані дані клінічного обстеження і лабораторних досліджень заносилися в спеціально розроблені карти для хворих на ХГС. Для проведення статистичної обробки матеріалів проводились за допомогою комп'ютерних програм "Excel-2000" та "STATISTICA 5.5" (Statsoft, Inc.). Використовували параметричні критерії (після перевірки на нормальність розподілу у вибірках) та непараметричні критерії. Достовірність відмінності між показниками двох вибірок оцінювали за парними критеріями (Student i Wilcoxon). Різницю вважали достовірною при р<0,05. Кореляційний аналіз провели за методом Спірмена.

Результати досліджень та їх обговорення.

Більшість хворих на ХГС, що проходили стаціонарне лікування, поступали в стаціонар в перші 9 днів від появи симптомів хвороби, найчастіше хворі на ХГС зверталися зі скаргами на слабкість, стомлюваність, зниження апетиту, нудоту. Жовтяниця шкіри та слизових оболонок виявлена у 35,1% хворих, темний колір сечі – у 44,4%, ахолія – у 27,2%. У 32,6% хворих скарги були відсутні і маркери HCV виявляли у них випадково, як правило, при обов'язковому медичному обстеженні (військовослужбовці-призивники), добровільному донорстві або ж з приводу інших захворювань шлунково-кишкового тракту. Прояви мікст-інфекції В+С були виражені більш яскраво, а скарги були відсутні лише у 2,5 % хворих.

Матеріали епідеміологічного аналізу свідчили про те, що найбільше значення в інфікуванні вірусами гепатитів С і В мали внутрішньовенне вживання наркотиків (27,7%) і різні лікувально-діагностичні парентеральні маніпуляції: лікування у стоматолога (26,2%), оперативні втручання (24,1%), інші медичні маніпуляції (гемодіаліз, донорство, ФГДС, колоноскопія та інш.) – 13,1%. У 4,7% хворих конкретні шляхи інфікування не встановлені. Від моменту можливого інфікування за даними епідеміологічного анамнезу (так званої "точки відліку") до розвитку клінічно значущого гепатиту у більшості хворих на ХГС пройшло в середньому 11,2 4,2 років, при ВГВ+С цей період склав 4,2 1,1 роки. У хворих же, інфікованих при внутрішньовенному вживанні наркотиків, цей період склав 2,5 0,8 роки.

Діагноз хронічного вірусного гепатиту встановлювался відповідно до класифікації Всесвітнього конгресу гастроентерологів (Лос-Анджелес, 1994 р.). Серед хворих на ХГС мінімальна активність встановлена у 106 (70,2%) осіб, слабка – у 39 (25,8%) осіб, помірна - у 6 (4,0%) пацієнтів. Серед хворих на ВГВ+С мінімальна активність захворювання встановлена у 17 (42,5%), слабка – у 10 (25%) і помірна – у 13 (32,5%) пацієнтів.

В наших спостереженнях у хворих на ХГС і ВГВ+С в найбільшому числі випадків незалежно від активності захворювання виявлялася слабкість (66,2% і 97,5% відповідно), зниження апетиту (62,3% і 87,5% відповідно), нудота (53,6% і 77,5% відповідно), досить часто – спленомегалія, непереносимість жирної їжі, зуд шкіри і субфебрильна температура. Симптоми, які вказували на давність і тяжкість ураження печінки: телеангіектазії, пальмарна еритема, виражена венозна сіть передньої черевної стінки, геморагічний синдром - відповідали відсотку виявлення клінічних форм ХГС і ВГВ+С помірної активності. З супутніх захворювань шлунково-кишкового тракту при ХГС і ВГВ+С виявлялись дискінезія жовчовивідних шляхів (7,9% і 7,5 % відповідно), хронічний холецистіт (7,3% і 5% відповідно), хронічний гастродуоденіт (6,0% і 5,0% відповідно), хронічний панкреатит (5,3% і 15% відповідно).

Серед осіб з мінімальною активністю захворювання нормальні біохімічні показники мали 28,5% хворих на ХГС та 2,5% хворих на ВГВ+С. При мінімальній активності показники пігментного обміну страждали мало, однак активність амінотрансфераз була достовірно вище норми (p<0,001) і не корелювала з вираженістю клінічних симптомів. При слабкій і помірній активності як ХГС, так і ВГВ+С всі біохімічні показники (білірубін і його фракції, активність АлАТ) були змінені у багато разів в порівнянні з нормою і вираженість цих змін відповідала активності та клінічним проявам гепатиту.

При обстеженні хворих на ХГС на маркери вірусного гепатиту С на початку спостереження анти-HCV IgG виявлені у всіх хворих, анти-HCVcorеIgM виявлені у 90,7% хворих. Анти-NS3 виявлені у 84,8% хворих, анти-NS4 - у 80,8% хворих, анти-NS5 - у 74,8% пацієнтів. При обстеженні хворих на ВГВ+С на специфічні маркери вірусних гепатитів В та С при надходженні до стаціонару анти-НСV IgG виявлені у всіх пацієнтів, анти-HCVcorеIgM та анти-NS3 – у 77,5% хворих, анти-NS4 виявлені у 75% хворих, анти-NS5 - у 67,5% пацієнтів. HВsAg виявлений у 92,5% пацієнтів, анти-НВсIgM – у 95% хворих, у всіх – анти-НВsIgG.

Аналіз тривалості збереження клінічних проявів захворювання показав, що тривалість основних клінічних симптомів при ХГС не завжди відповідала ступеню активності. Так, при перебігу ХГС мінімальної активності, вираженість всіх клінічних проявів була не така яскрава, але достовірно триваліше зберігались стомлюваність, артралгії, обложеність язика і темний колір сечі, а також, незважаючи на швидку нормалізацію рівня білірубіну, підвищена активність АлАТ зберігалась достовірно довше, ніж при інших ступенях активності. При ВГВ+С вираженість клінічних симптомів і тривалість їх збереження, як правило, відповідали ступеню активності. У той же час, при перебігу ВГВ+С з мінімальною і помірною активністю рівень АлАТ також достовірно більш тривало зберігався підвищеним.

Протягом 12 місяців спостереження за всіма нашими пацієнтами після виписки зі стаціонара, необхідно відмітити, що як серед хворих на ХГС, так і серед хворих на ВГВ+С зі слабкою і помірною активністю хвороби не було ознак клініко-біохімічного загострення. Серед хворих на ХГС з перебігом захворювання мінімальної активності у 7,9% реєструвались періодичні ("хвилеподібні") підйоми активності АлАТ без порушення пігментного обміну печінки, що не супроводжувались клінічними проявами. Серед хворих на ВГВ+С такий перебіг відмічено у 20,0% пацієнтів. Через 12 місяців спостереження всі біохімічні показники у всіх хворих наблизилися до показників здорових осіб.

Скарги на дискомфорт в області живота після їжі, чергування запорів і послаблення стільця (3-4 рази на день), здуття і буркотиння в животі відмічалися лише в стадії загострення у 9 хворих з мінімальною активністю ХГС, 8 хворих зі слабкою активністю і 5 пацієнтів з помірною активністю ХГС. При обстеженні хворих на ВГВ+С вищезгадані симптоми відмічалися у 6 хворих з перебігом мінімальної активності, 6 хворих з перебігом хвороби слабкої активності і 9 пацієнтів з помірною активністю ВГВ+С. Вказані симптоми є клінічним маркером локалізованої (субкомпенсованої) форми дисбактеріозу кишечнику (класифікація Бабак О.Я., Кушнір І.Е.,1999). У інших хворих на ХГС і ВГВ+С клінічних симптомів дисбактеріозу виявлено не було. Проведене бактеріологічне обстеження показало, що дисбактеріоз I або II ступеня виявлений у 55,5% 65,2% і 100% обстежених хворих на ХГС мінімальної, слабкої і помірної активності відповідно, і у 90%, 99,9% і 100% хворих на ВГВ+С мінімальної, слабкої і помірної активності відповідно. При аналізі мікробного пейзажу товстого кишечнику хворих на ХГС і ВГВ+С відмічено зниження вмісту біфідобактерій, поява гемолітичних ешеріхій і збільшення питомої ваги умовнопатогенних бактерій, іноді - золотистих стафілококів у всіх хворих з виявленим сидромом надмірного зростання кишкової мікрофлори. При слабкій і помірній активності гепатиту крім вищезгаданих змін відмічене також зниження вмісту лактобактерій.

У всіх хворих анти-НСV IgG при первинному обстеженні циркулювали у високих титрах що перевищували нормальний показник оптичної щільності в 4,6 разів при мінімальній, в 3,5 разів при слабкій і в 3,7 разів при помірній активності хвороби. Також виявлявся анти-НСVcorе IgM в 97% випадків в титрах, в 2,8 разів при перебігу мінімальної активності, в 2,5 разів при слабкій активності і в 2 рази при перебігу помірної активності більше нормального показника оптичної щільності. При ВГВ+С крім анти-НСV IgG і анти-НСVcorеIgM, титри яких були підвищені аналогічно ХГС, виявлялися маркери вірусного гепатиту В: HВsAg, концентрація якого при надходженні перевищувала в 11, 7,6 і 9,3 разів негативний показник оптичної щільності при перебігу мінімальної, слабкої та помірної активності відповідно, а також анти-HBcIgM, який виявлявся у 92,5% хворих і титр якого в середньому 3,4 рази перевищував допустимий рівень оптичної щільності. На РНК HCV методом ПЛР було обстежено 102 хворих, (79 хворих на ХГС і 23 хворих на ВГВ+С), з них вірусна HCV РНК була виявлена у 92,4% хворих на ХГС та у 82,6% хворих на ВГВ+С.

Вивчення характеру і глибини порушень імунної системи виявило неоднорідність цих змін, міра вираженості яких багато в чому залежала від активності ХГС і ВГВ+С.

Гостра фаза ХГС характеризувалася імунними зсувами, що стосувались всіх ланок імунітету (мал. 1). Так, Т-клітинний імунітет характеризувався достовірним зниженням CD3+, CD4+, CD8+ лімфоцитів (р<0,05) і особливо чітко вищезгадані зміни були виражені при мінімальній і помірній активності захворювання. Зниження CD3+ лімфоцитів дуже характерно саме для хронічного інфекційного процесу (Караулов А.В., 1999). Цікавий той факт, що співвідношення клітин CD4+/СD8+ (ІРІ) достовірно не відрізнялося від показника здорових осіб, хоча при мінімальній активності виявлене збільшення ІРІ в більшій мірі за рахунок зменшення вмісту саме CD8+ лімфоцитів, які, як відомо, виконують супресорну або кілерну функцію. Враховуючи, що CD4+ і CD8+ лімфоцити є основними імунорегулюючими клітинами нашого організму, їх співвідношення (ІРІ) є дуже важливим показником, що відображає сбалансованість імунної відповіді (Дранник Г.Н., 1999).

Що стосується В-клітинної ланки, то як процентний, так і абсолютний вміст СD22+ лімфоцитів був достовірно знижений при всіх ступенях активності (р<0,001). Як відомо, основною функцією В-лімфоцитов є перетворення в плазматичні клітини при зв'язуванні з антигенами і подальшою секрецією специфічних антитіл, але для цього необхідна участь CD4+ клітин. Вище було показано, що рівень CD4+ клітин достовірно знижений. Очевидно, що і вплив на СD22+ лімфоцити значно менший. Відповідно, це може пояснювати той факт, чому при хронічній HCV-інфекції специфічні антитіла циркулюють в такій малій концентрації, "не встигаючи" зв'язувати циркулюючий вірус, який ще, до того ж, постійно змінює свою антигенну структуру (Соринсон С.Н., 1998). Однак відомо, що CD22+ можуть синтезувати антитіла (тільки класу IgM) без участі CD4+ лімфоцитів, короткочасно циркулюючі в крові без формування імунологічної пам'яті, а стимулом до такого синтезу антитіл може служити збільшення рівня ліпополісахариду грамнегативних бактерій кишечнику в сироватці крові і цей процес контролюється цитокінами (IL-1, IL-6, TNF-), що продукуються макрофагами (Дранник Г.Н., 1999).

Про глибину імунних зрушень свідчить достовірне підвищення рівня ЦІК (р<0,001) і зниження загального числа лімфоцитів, що було найбільш виражено при мінімальній активності ХГС, і свідчить про те, що навіть при малосимптомному клінічніму перебігу хвороби імунні зрушення можуть бути значно виражені. Підвищені рівні ЦІК утворюються при тривалій персистенції антигену (вірусу HCV) в організмі, надалі це створює умови для ураження тканин-мішеней імунними комплексами з приєднанням не тільки аутоімунного компоненту пошкодження гепатоцитів, але й формуванням позапечінкових проявів (Соринсон С.Н. с соавт, 1999, Майер К.-П., 2004).

ХГС мінімальної активності ХГС слабкої активності ХГС помірної активності

Loading...

 
 

Цікаве