WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Теорія і практика соціально-педагогічної роботи з дітьми та учнівською молоддю в територіальній громаді (автореферат) - Реферат

Теорія і практика соціально-педагогічної роботи з дітьми та учнівською молоддю в територіальній громаді (автореферат) - Реферат

Лінійна швидкість портального кровотоку у ворітній вені у хворих після обох типів оперативних утручань у післяопераційному періоді достовірно збільшилась і склала 15,0  0,74 см/с для хворих після ЕПДП з ЛО та16,16  0,6 см/с для хворих після ПЛШАВ, СА. Відповідно зі збільшенням лінійної швидкості портального кровотоку у післяопераційному періоді достовірно збільшувався й об'ємний кровотік у ворітній вені. Збільшення цього показника проходило тільки за рахунок збільшення лінійної швидкості портального кровотоку, тому що діаметр ворітної вени після операції не збільшувався, а навіть мав тенденцію до зменшення. У післяопераційному періоді індекс портального застою у хворих як після ЕПДП з ЛО, так і після ПЛШАВ, СА був достовірно нижчим у порівнянні з доопераційними значеннями, що свідчило про покращення портального кровотоку. Таким чином, операції ЕПДП з ЛО та ПЛШАВ, СА у хворих на ЦП призводять до зменшення діаметра судин портальної системи, збільшення лінійної швидкості портального кровотоку, об'ємний кровотік у ворітній вені у воротній вені, зниження індексу портального застою. Це дозволяє говорити про те, що прояви синдрому ПГ під впливом оперативного лікування не мають тенденції до прогресування. Збільшення лінійної швидкості портального кровотоку, а також об'ємного кровотоку у ворітній вені, паралельно зі зменьшенням діаметру судин портальної системи, зниженням індексу портального застою свідчить про покращення функціонального стану печінки під впливом оперативного лікування.

Якісний та кількісний аналіз морфології печінки інтраопераційних біопсій оперованих хворих дозволив нам оптимізувати характеристику типів ЦП, що описані раніше, розробити їхню класифікацію (табл. 1).

Тип А. Гістологічні ознаки монолобулярного ЦП з наявністю вузьких сполучнотканинних перегородок, помірною осередковою лімфоїдно-гістіоцитарною інфільтрацією в них і ворітних трактах, вираженими ознаками регенераторної активності гепатоцитів у вигляді великих гіперхромних ядер або двоядерних клітин на тлі гепатоцитів зі слабко вираженою білковою дистрофією паренхіми та дрібноосередкового некрозу. При морфометрії співвідношення строми та паренхіми складало від 0,2 до 0,3 умов. од., об'єм гепатоцитів у стані некрозу та / чи некробіозу не превищував 10%, об'єм гепатоцитів у стані ділення – також 10%.

Тип В - ЦП мультимонолобулярного типу з широкими сполучнотканинними перегородками, осередковими або дифузними лімфогістіоцитарними інфільтратами, вираженими ознаками регенераторної активності гепатоцитів. Спостерігають слабко виражену білкову дистрофію гепатоцитів, дрібно- або великокрапельну осередкову жирову дистрофію, де - не - де визначають східчасті або мостоподібні осередки некрозу.

Таблиця 1.

    Характеристика морфології печінки при її цирозі

Показник

Характеристика при ЦП типу

А

В

С

Ширина перегородок

Вузькі

    Широкі

Широкі

Лімфогістіоцитарна

інфільтрація сполучнотканинних перегородок та ворітних трактів

Осередкова

Осередкова

або

дифузна

Дифузна з формуванням фолікулів

Регенераторна активність гепатоцитів

Добре виражена

Помірно виражена

Низька

Некроз

Дрібноосередко-вий

Дрібноосередко-вий, місцями зливний

Великоосередковий

Співвідношення строми та паренхіми, умов.од.

0,201 - 0,340

0,341-0,901

Більш ніж 0,901

Об'єм гепатоцитів у стані некрозу та / чи некробіозу , %

До 10

11-18

Більш ніж 19

Об'єм гепатоцитів у стані ділення , %

До 10

До 15

    Менш ніж 10

Співвідношення строми та паренхіми складає від 0,3 до 0,9 умов. од., об'єм гепатоцитів у стані некрозу та / чи некробіозу - від 11% до 18%, об'єм гепатоцитів у стані ділення – до 15%.

Тип С. ЦП частіше мультилобулярного типу з широкими сполучнотканинними перегородками. Від типу В відрізняється наявністю великоосередкового некрозу. У ворітних трактах визначають виражену дифузну лімфогістіоцитарну інфільтрацію з утворенням типових лімфатичних фолікулів, численні ушкодження межові пластинки, поширення інфільтратів вглибину. Регенерація гепатоцитів практично відсутня. У гепатоцитах виражена паренхіматозна білкова дистрофія аж до балонної, осередкова або дифузна дрібно- або великокрапельна жирова дистрофія. Співвідношення строми та паренхіми перевищує 0,9 умов. од., об'єм гепатоцитів у стані некрозу та / чи некробіозу - більший за 19%, об'єм гепатоцитів у стані ділення – менший за 10%.

Наші результати свідчать про, те що при переході від морфологічної картини цирозу типу А до типу С зменшується об'єм паренхими печінки та збільшується частка сполучної тканини, що виявляється зменьшенням площі незмінених гепатоцитів, збільшенням співвідношення строми та паренхіми, площі сполучної тканини. У результаті цих змін знижується фукціональний резерв печінки, що виявляється зниженням об'єму гепатоцитів у стані ділення, збільшенням об'єму гепатоцитів у стані некрозу та / чи некробіозу. Таким чином, дослідження інтраопераційних біопсій хворих на ЦП дозволило виділити три типи морфологічної картини, що відрізняються поміж собою вираженістю патоморфологічних змін у печінковій паренхімі з різним ступенем компенсаторних резервів, що має важливе прогностичне значення.

Аналіз морфологічних змін печінки хворих на цироз, що померли внаслідок розвитку ПН, виявив широкі поля некрозів гепатоцитів. Це дозволяє говорити про те, що некрози гепатоцитів значно зменшують об'єм функціонуючих клітин, ведуть до розвитку ПН, обумовлюють її результат.

Відомо, що результати хірургічного лікування хворих на цироз залежать від функціонального стану печінки. Ми проаналізували залежність між ступенем порушення функції печінки, визначеною математичним методом шляхом обчислення коефіцієнту К за Д.М.Піковським (1980), та розвитком ПН у хворих на ЦП у післяопераційному періоді. У якості проб, включених до аналізу, відібрані "індикатори малої недостатності печінки": альбумін, фібриноген, церулоплазмін, протромбіновий індекс, холестерин, холінестераза. ПН після операції накладання ДСРА розвилася у 37 (53,7%) хворих. За результатами математичної оцінки, у 20 (28,9%) хворих не було порушення функції печінки, у 21 (30,4%) хворого був легкий ступінь порушення функції печінки, у 20 (28,9%) – середній ступінь і у 8 (11,8%) – тяжкий ступінь. Виявлено, що ПН однаково часто зустрічалась у всіх чотирьох групах хворих. Так, ПН розвилася у 10 (50%) хворих без порушення функції печінки, у 11 (52,4%) хворих з легким, у 11 (55%) хворих із середнім і у5 (62,5%) хворих з тяжким ступенем її порушення. Різниці статистично недостовірні (U критерій <1,96). Ці дані свідчать про відсутність залежності міжрозвитком ПН у хворих на ЦП після операції ДСРА та ступенем порушення функції печінки, визначеним за вищевказаною математичною методикою. Ми пов'язуємо це з малоінформативністю функціональних проб печінки у хворих на цироз у зв'язку з відсутністю паралелізму між біохімічними пробами та морфологічними порушеннями печінки.

Ураховуючи одержані результати, нами проведено кореляційний аналіз клініко-лабораторних показників хворих на ЦП у групах з ПН, що розвинулася після операції, та з перебігом без ускладнень у післеопераційний період. При аналізі даних лабораторних досліджень було встановлено, що значущими параметрами для прогнозування розвитку ПН у післяопераційному періоді є рівень загального білірубіну, альбуміну, сечовини, креатиніну в сироватці крові, активність АлАТ, співвідношення АсАТ/АлАТ. У хворих з ПН рівень загального білірубіну, сечовини, креатиніну сироватки крові був достовірно вищим, а рівень альбуміну, активність АлАТ - нижчими. У той же час, співвідношення АсАТ/АлАТ при ПН перевищувало 1,0. Збільшення рівня сечовини та креатиніну крові ми пов'язуємо з тим, що у хворих на ЦП рідко розвивається ізольована ПН, частіше вона доповнюється нирковою недостатністю. Зменшення рівня АлАТ з одночасним збільшенням загального білірубіну у хворих з ПН можна пояснити феноменом білірубіно-ферментної дисоціації, що свідчить про декомпенсацію функції печінки. Це підтверджує зменшення коефіцієнту АсАТ/АлАТ у хворих без ПН у порівнянні з хворими, у яких вона розвивалась.

Проведено аналіз частоти розвитку ПН у залежності від ступеня порушення функції печінки у хворих на ЦП до операції за класификацією В.В.Чаленка (1998). У групі хворих із задовільною функцією ПН розвинулася у 18,2% хворих, з компенсованою недостатністю – у 35,5%. Летальність у групах відповідно склала 9,1% та 19,1% (р<0,05). Одержані результати свідчать про доцільність оцінки функції печінки у хворих на ЦП за Чаленком В.В.при плануванні оперативного втручання.

З метою визначення взаємозв'язку класу хворих на ЦП за системою Child-Turcotte-Pugh з результатами оперативного лікування проведено аналіз безпосередніх результатів хірургічного лікування. Нами встановлено, що 65,2% хворих класу А перенесли операцію без ускладнень, а у 34,8% хворих даної групи післяопераційний період ускладнився розвитком ПН. У класі В 20% хворих перенесли оперативне лікування без ускладнень, а у 80% розвинулася ПН. Отримані результати свідчать про те, що критерії Child-Turcotte-Pugh дозволяють судити про функціональні резерви печінки й можуть використовуватись для прогнозування розвитку ПН у хворих на ЦП. Але слід зазначити, що навіть у класі В, який характеризують доброю толерантністю до операційоних процедур, ПН спостерігалася у 80 % хворих, хоч летальних результатів не було, що свідчить про недостатню чутливість цих критериів для прогнозування ПН.

Loading...

 
 

Цікаве