WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Теорія і практика соціально-педагогічної роботи з дітьми та учнівською молоддю в територіальній громаді (автореферат) - Реферат

Теорія і практика соціально-педагогічної роботи з дітьми та учнівською молоддю в територіальній громаді (автореферат) - Реферат

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Робота виконана на базі хірургічного відділеня багатопрофільної клінічної лікарні №18 м. Харків за період з 2002 по 2005 рр. Проведено комплексне клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження 121 хворого на ЦП. Чоловіків було 90 (74,4%), жінок - 31 (25,6%). Вік хворих коливався від 9 до 66 років. Середній вік хворих склав 42,5 років. Операція накладання дистального спленоренального анастомозу (ДСРА) виконана у 81 хворого, операція екстраперитонізації правої долі печінки з інтраопераційним або посегментарним лазерним опромінюванням її поверхні (ЕПДП з ЛО) - у 22 хворих, операція перев'язки лівої шлункової артерії і вени, селезінкової артерії (ПЛШАВ, СА) - у 18 хворих на ЦП. Етіологічним чинником захворювання у 52 (43,0%) був гострий вірусний гепатит, у51 (42,1%) - зловживання алкоголем, у 5 (4,2%) - малярія, у 4 (3,3%) – вплив гепатотропних отрут. У 9 (7,4%) хворих етіологічний чинник розвитку ЦП виявити не вдалося. Діагноз ЦП у 17 (14,1%) хворих було вперше встановлено після розвитку кровотечіз ВРВ стравоходу та шлунка, у 47 (38,8%) - після розвитку асциту, у інших 57 (47,1%) хворих – після виявлення спленомегалії на тлі диспептичних розладів, зниження ваги, жовтяниці.

У роботі використана класифікація ЦП, що запропонована О.В. Береснєвим та П.М. Назаренком (1981). Для оцінки функції печінки використовували критерії, запропоновані В.В.Чаленком (1998).

Показаннями до операції накладення ДСРА були різні прояви ПГ: кровотечі з ВРВ стравоходу та шлунка, асцит, синдром гіперспленізму. З урахуванням клінічної класифікації хворі розділилися таким чином: у стадії компенсації оперовано 20 хворих, у стадії судинної декомпенсації - 8, у стадії паренхіматозної декомпенсації - 44, у стадії паренхіматозно – судинної декомпенсації – 9 хворих. Із 17 хворих з кровотечею 4 раніше були виконані паліативні операції з приводу кровотечі в інших стаціонарах міста, 2 оперовані на висоті кровотечі. В інших хворих кровотечу зупинено консервативним шляхом.

Показаннями до операції ЕПДП з ЛО у хворих на ЦП були наявність симптомів ПГ та асциту. Цей вид оперативного лікування було виконано у20 хворих в стадії компенсації та у 2 хворих в стадії паренхіматозної декомпенсації.

Показанням до операції ПЛШАВ, СА було діагностоване у хворих ВРВ гастроезофагальної зони II-III ступеня.

Для обстеження хворих були використані такі методи: клінічний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів і визначенням часу згортання крові за Лі-Уайтом; клінічний аналіз сечі; аналіз сечі за Зимницьким; біохімічне дослідження крові (протеінограма, показники пігментного обміну, показники азотистого обміну, активність цитолітичних ферментів); коагулограма; визначення групи крові, резус-фактора; електрокардіографія в стандартному та грудному відведеннях; рентгенологічне дослідження органів грудної клітки та черевної порожнини з контрастуванням вен стравоходу.

Для дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту на предмет виявлення ВРВ гастроеофагальної зони нами виконувалася фіброезофагогастродуоденоскопія з оцінкою ступеня ВРВ стравоходу за А.Г.Шерцингером.

Для дослідження печінкового кровотоку використовувалиреогепатографію заметодикою В.І. Поліщука (1983). При аналізі реогепатограм, разом з формою рисунка кривої, проводили оцінку її кількісних характеристик: реографічного систолічного індексу, систоло-діастолічного показника, співвідношення часу притоку до тривалості низхідної частини кривої, відносного об'ємного пульсу, часу швидкого наповнення, максимальної швидкості швидкого наповнення, часу тривалого наповнення, середньої швидкості тривалого наповнення.

Ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини проводили на апаратах "SAL-77A" фірми "Toshiba" і "SSD-650" фірми "Aloкa" з конвексними датчиками 3,5 МГц і доплеровськими пристроями за стандартною методикою. Методом ультразвукової доплерографії визначали лінійну швидкість портального кровотоку, розраховували об'ємний кровотік у ворітній вені. Індекс портального застою розраховували за методом Moriyasu et al. (1986).

Морфометричні дослідження інтраопераційних біопсій проведені за методикою В.О.Сипливого (1994) з використанням цитологічного аналізатора з програмним забезпеченням "Інтеграл-2МТ" виробництва об'єднання "Квант" (м. Київ) на кафедрі патологічної анатомії Харківського державного медичного університету (консультант – доктор медичних наук, професор Марковський В.Д.). Визначали співвідношення строми та паренхіми, об'єм гепатоцитів у стані некрозу та / чи некробіозу, об'єм гепатоцитів у стані ділення, площу незмінених гепатоцитів, площу сполучної тканини. Статистичний аналіз матеріалу проведено з використанням параметричних та непараметричних критеріїв (Стьюденту, Пірсону – Хі-квадрат), багатофакторного кореляційно – регресійного аналізу на персональному комп'ютері з використанням програм "Microsoft Excel 2000" и "SPSS 10.0 for Windows" на кафедрі бізнесу та контролінгу Національного технічного університету "Харківський політехнічний інститут" (консультант -кандидат экономічних наук, доцент Данько Т.В.).

Результати досліджень та їхнє обговорення. В післяопераційному періоді ускладнення виникли у 58 (47,9%) хворих на ЦП. Найбільш частим ускладненням була гостра ПН, що виникла у 41 (33,9%) пацієнта, з них у8 спостерігався розвиток печінково-ниркової недостатності. У 11 (9,1%) хворих ПН виявлялася як одне ускладнення, у 30 (24,8%) – у поєднанні з іншими. Розвиток ПН разом з тромбозом спленоренального анастомозу спостерігалося у 3 (2,5%) хворих, з тромбозом вен портальної системи - у2 (1,65%), з внутрішньоочеревинною кровотечею - у 3 (2,5%), з асцит-перитонітом - у 3 (2,5%), з гострими виразками шлунка - у 4 (3,3%), з евентерацією - у 3 (2,5%), з пневмонією - у 15 (12,4%) хворих. Гематома в ділянці спленоренального анастомозу була діагностована в 4 (3,3%) хворих, гематома післяопераційної рани - у 6 (4,9%). У 3 (2,5%) хворих наявність асциту разом з гематомою лапаротомної рани призвела до евентерації. Гострий фібриноліз розвився у 3 (2,5%) хворих, пневмонія - у 24 (19,8%), післяопераційний панкреатит - у 3 (2,5%). У 1 (0,8%) хворого розвився гострий апендицит, у 1 (0,8%) - гострий холецистит, що потребувало оперативного лікування.

З 58 хворих з ускладненим післяопераційним періодом померло 22 (18,2%). Найчастішою причиною смерті була ПН – у 14 (63,6%) хворих.

Троє хворих (13,6%) померли від рецидиву кровотечі з ВРВ стравоходу та шлунка, 3 (13,6%) - від кровотечі з гострих виразок шлунка на тлі ПН,1 (4,6 %) хворий – від гострого фібринолізу та 1 (4,6 %) – від інсульту.

Найменше число післяопераційних ускладнень та найменша летальність спостерігалась після операції ЕПДП з ЛО – ускладнення виникли у 2 (9,1%) хворих, з них помер 1 (4,5%). Після ПЛШАВ, СА ускладнення виникли у2 (11,1%) хворих, обоє вони померли. Найбільше число післяопераційних ускладнень та найвищий рівень летальності було відзначено у хворих після операції накладання ДСРА - ускладнення виникли у 54 (66,7%) хворих, з них померли 19 (23,4%).

Таким чином, при анализі безпосередніх результатів оперативного лікування хворих на ЦП було встановлено, що найчастішим ускладненням раннього післяопераційного періоду є ПН, яка виникає у 33,9% хворих та є причиною смерті у 63,6% випадків. Частота розвитку ПН і частота несприятливих результатів після операції залежали від типу оперативного втручання.

Для визначення порушень функції печінки в ранньому післяопераційному періоді було проведено аналіз її функціональних проб. Беручи до уваги різний характер оперативних утручань, а також різні стадії цирозу у хворих, вони були поділені на три групи. Подальший аналіз проводився при порівнянні хворих, що вижили, та хворих, що померли після операції від ПН.

Виявлено, що у раньому післяопераційному периоді у хворих на ЦП після різних типів оперативних утручань відмічаються зміни функціональних проб печінки. Розвивається гіпо- та диспротеїнемія, зростає концентрація білірубіну, активність амінотрансфераз, лужної фосфатази (ЛФ). Зміни у формулі крові у вигляді помірної анемії, лейкоцитозу та лімфопенії, що мають місце протягом перших 7 діб післяопераційного періоду, при сприятливому перебігові післеопераційного періоду поступово нормалізуються на 10-12 добу.

При розвитку ПН відмічається подальше поглиблення порушень гомеостазу, що виявляється посиленням гіпопротеінемії, гіпоальбумінемії, гіперфібриногенемією, збільшенням рівня білірубіну у 2-3 рази в порівнянні з доопераційним, збільшенням активності АсАТ у 2,5 рази, АлАТ - у 3,7 рази, ЛФ - у 1,6 рази в порівнянні з доопераційними значеннями, зростають лейкоцитоз, анемія та лімфопенія. Вміст альбуміну 30 г/л в сироватці крові передував несприятливому результату операції.

Дослідження змін печінкового кровотоку після операції накладання ДСРА за даними прямої реогепатографії виявило достовірне зниження реографічного систоличного індексу, відносного об'ємного пульсу, середньої швидкості тривалого наповнення, збільшення часу швидкого наповнення. Одержані дані свідчать, що накладення ДСРА та виключення крові селезінкової вени з портального кровотоку призводить до погіршення печінкового кровообігу в післяопераційному періоді.

Дослідження портальної гемодинаміки методом ультразвукової доплерофлоуметрії показало, що як після операції ЕПДП з ЛО, так і після ПЛШАВ, СА, зберігалися ознаки ПГ, що проявлялися збільшенням розмірів селезінки, діаметру ворітної та селезінкової вен. Незважаючи на те, що діаметр судин портальної системи в післяопераційному періоді не нормалізувався, відзначалось його зменшення в порівнянні з передопераційними значеннями, але розбіжності статистично недостовірні (P>0,05).

Loading...

 
 

Цікаве