WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Використання низькомолекулярних гепаринів у хворих на діабетичну нефропатію (автореферат) - Реферат

Використання низькомолекулярних гепаринів у хворих на діабетичну нефропатію (автореферат) - Реферат

У 31 пацієнта, що надійшли з діагнозом ГХП ми відзначили важкий стан у першу добу від початку захворювання з різко вираженим больовим синдромом в ділянці правого підребір'я та епігастрії, чітко вираженими симптомами подразнення очеревини, підвищенням амілази крові та сечі, лейкоцитозом. При УЗД органів гепатобіліарної зони відзначали потовщення стінки ЖМ при відсутності конкрементів, ущільнення тканини ПЗ. Така швидка поява симптомів подразнення очеревини послужила показанням до ургентного відеолапароскопічного дослідження, під час якого у всіх хворих був виявлений жовчний випіт і жовто-зеленого кольору "студнеподібне" просочування тканин міхура і печінково-дванадцятипалої зв'язки, що є типовою ознакою ферментного ураження ЖМ (Шаак Т.В., 1974) і показанням до операції ВХЕ. При дослідженні жовчі, отриманої під час операції з ЖМ та випоту з черевної порожнини, виявили підвищення в них амілази понад 128 ОД за Вольгемутом (понад 12 Мг/(г•мл) за Каравеєм). Усім пацієнтам даної групи була виконана ВХЕ, дренування холедоха через куксу міхурової протоки, дренування порожнини сальникової сумки через Вінсловий отвір і дренування порожнини очеревини. Проводили інтенсивну дезінтоксікаційну, антибактеріальну і антиферментну терапію. Післяопераційних ускладнень і летальних випадків у цій групі не було.

Була виділена ще одна підгрупа з 85 хворих, яким були встановлені показання до термінового оперативного втручання. Під час проведення УЗД у всіх хворих цієї групи були виявлені конкременти в ЖМ (частіше мікролітіаз) і лише у 15 в загальній жовчній протоці, у 12 хворих визначалась жовтяниця. Проте при інтраопераційній холангіографії у 30 хворих (35,3 %) виявлений холедохолітіаз, у 10 хворих (11,8 %) - тубулярний стеноз дистального відділу холедоха, у 4-х хворих (4,7 %) – стеноз великого дуоденального сосочка. Характер оперативних втручань в основній групі (116 хворих) поданий у таблиці 2.

Таблиця 2

Виконані оперативні втручання у хворих ГХП основної групи

Назва оперативного втручання

Кількість хворих, n=116

Абс.

Відн.

ВХЕ + холедохостомія + дренування сальникової сумки

81

69,8 %

ВХЕ + холедохостомія + дренування сальникової сумки + другий етап – ендоскопічна папілосфінктеротомія

10

8,6 %

ВХЕ + холедохостомія + дренування сальникової сумки + другий етап – холедоходуоденоанастомоз (ХДА)

10

8,6 %

ВХЕ + літекстракція корзиною Дорміа, катетером Фогарті + холедохостомія + дренування сальникової сумки

6

5,2 %

ВХЕ + конверсія + ХДА + холедохостомія + дренування сальникової сумки

3

2,6 %

ВХЕ + конверсія + холедохолітотомія + холедохостомія + дренування сальникової сумки

3

2,6 %

Відеоендоскопія + конверсія + холецистектомія + холедохостомія + дренування сальникової сумки

3

2,6 %

У всіх хворих оперативне втручання розпочиналось з відеоендоскопії. Із них у 97 (83,6 %) хворих оперативне лікування було проведено тільки з застосуванням мініінвазивних методик. У 9 (7,8 %) хворих знадобилася конверсія через виражений біляміхуровий інфільтрат, що затруднив ідентифікацію протокових структур, та необхідну деривацію жовчі (3 хворих), великий холедохолітіаз (4 хворих) та необхідність корекції тубулярного стенозу холедоха (2 хворих). Проте виконання холедохолітотомії та корекція дистального відділу холедоха в гострому періоді у перші роки нашого дослідження привела до летальності у 3 хворих. Тому оперативну корекцію уражень дистального відділу жовчновивідних шляхів з огляду на наш невеликий досвід і думку цілої низки авторів (Панцырев Ю.М. и соавт., 1990; Брискин Б.С. и соавт., 1998; Уханов А.П., 1998; Огородник П.В., 1999; Грубник В.В. и соавт., 2001), в подальшому проводили переважно на другому етапі (20 хворих), в „холодному" періоді (ХДА – 10 хворих, ЕПСТ – 10 хворих), в середньому на 29,51,5 добу, для запобігання можливості виникнення холангіту чи прогресування панкреатиту.

Таким чином, після накопичення та аналізу власного досвіду обстеження та лікування таких хворих ми прийшли до висновку про доцільність виділення 4-х форм гострого холецистопанкреатиту (клінічна картина одночасного гострого запалення ЖМ і ПЗ): безкам'яна (39 хворих – 23,8 %), паразитарна (9 хворих – 5,5 %), ферментна (31 хворий – 18,9 %) та калькульозна (85 хворих – 51,8 %). Серед цих форм виділяли ураження з деструкцією органів чи без деструктивних змін, та розподіляли за важкістю загального стану – легкий, середньої важкості, тяжкий стан хворих (як і у класифікації І.І.Затєвахіна, Л.Б.Крилова, Б.У.Сабірова (1986), якою ми керувались). Раннє оперативне лікування з використанням відеоендоскопічного методу показане у більшості хворих на ГХП, за винятком паразитарної і безкам'яної форм даного захворювання (при відсутності ознак деструктивних змін в органах). Цим пацієнтам проводили консервативне лікування (48 хворих – 29,3 % у нашому дослідженні).

Найважливішими та суттєво значущими, що було підтверджено при співставленні з контрольною групою, елементами відеоендоскопічного втручання при ГХП під час негайного втручання виявилися, окрім видалення ЖМ, дренування загальної жовчної протоки та сальникової сумки. Декомпресія біліарного тракту за допомогою холедохостоми дозволяла не тільки ліквідувати жовчну гіпертензію, видаляти дрібні конкременти при фракційному промиванні холедоха (при мікролітіазі така спроба виявилася вдалою у 12 хворих), роз'єднувати замкнуте патологічне коло декомпенсації хворого, але і служила найважливішою умовою відновлення функції підшлункової залози та печінки. Аналізуючи результати лікування в контрольній групі, ми відзначили, що відсутність зовнішнього дренажу є одним з несприятливих факторів. Так, з 11 випадків відсутності чи неспроможності холедохостоми у всіх хворих спостерігали значне погіршення стану пацієнтів в післяопераційному періоді, що було однією з основних причин смерті у 7 з них. В післяопераційному періоді важливе значення приділяли кількості виділеної назовні жовчі. При сприятливому перебігу захворювання, як правило, виділяєтсься близько 300-400 мл жовчі за добу, але якщо протягом 2-3 доби після операції її виділяється не більше 50-60 мл, це свідчить про вірогідність зростання печінкової недостатності, ендотоксикозу, з дуже ймовірним розвитком синдрому поліорганної недостатності. Ця ознака спостерігалася у 3-х (60,0 %) з п'яти померлих основної групи та у 10 (62,5 %) з 16 померлих пацієнтів в контрольній групі, що лікувалися з застосуванням лапаротомних втручань.

Дренування сальникової сумки при ГХП ми проводили усім хворим. У 99 (85,3 %) хворих дренували сальникову сумку через Вінсловий отвір поліхлорвініловим дренажем через троакар по передній-пахвинній лінії. У 17 (14,7 %) хворих при замурованому Вінсловому отворі ексудат накопичується у сальниковій сумці (діагностується УЗД і підтверджується під час операції - випинанням її передньої стінки). У цих випадках була проведена пункція і дренування сальникової сумки через печінково-шлункову зв'язку (Свідчення про раціоналізаторську пропозицію № 5933, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, 19.03.2001; Інформаційний лист № 90 - 2001 "Спосіб дренування сальникової сумки при гострому холецистопанкреатиті при непрохідності Вінслового отвору", Укрмедпатентінформ, Випуск 14, з проблеми "Хірургія", рішення ПК "Хірургія", протокол № 8 від 07.06.2001). Під контролем відеоендоскопії, в проекції найбільшого випинання передньої стінки сальникової сумки, за допомогою 5 мм троакара проводили пункцію порожнини сальникової сумки (двома маніпуляторами утримуємо печінково-шлункову зв'язку, злегку відтягаючи її до черевної стінки, щоб уникнути травми підшлункової залози на момент проколу) і, після аспірації ексудату, залишали 5 мм поліхлорвініловий дренаж, який фіксували до передньої черевної стінки. У деяких ситуаціях дренаж фіксували кетгутовою лігатурою до передньої стінки сальникової сумки (у випадках неглибокого стояння дренажу чи у пацієнтів з ожирінням, коли були умови для передчасного випадіння дренажу). Ознаки можливої необхідності такого способу дренування виявляли ще до операції при УЗД - обмежене накопичення рідини в проекції порожнини сальникової сумки. Крім цього обов'язково дренували поліхлорвініловими дренажами 5 мм під- і надпечінковий простори, порожнину малого тазу. Дренажі знаходилися в черевній порожнині в середньому 10 діб. Через 2 доби після припинення ексудації, а також після проведення контрольного УЗД підшлункової залози і при відсутності ознак деструктивного ураження її, дренажі видаляли.

Loading...

 
 

Цікаве