WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаДПЮ, Військова справа → Організація і заходи кваліфікованої та спеціалізованої медичної допо-моги населенню, яке потерпіло внаслідок аварій, катастроф і стихійних лих - Лекція

Організація і заходи кваліфікованої та спеціалізованої медичної допо-моги населенню, яке потерпіло внаслідок аварій, катастроф і стихійних лих - Лекція

Диференційний діагноз. Спінальну травму слід відрізняти від гострого грудного та попереково-крижового радикуліту, вивиху міжхребцевих дисків.

Невідкладна медична допомога.

Основні принципи: лікування супровдіних небезпечних для життя ушкоджень, відновлення вільної прохідності дихальних шляхів, а в разі гострої дихальної недостатності – ШВЛ. Знеболювання, транспортна іммобілізація, підтримка зниженого периферійного судинного тонусу, призначення глюкокортикоїдів (метилпреднізолон), дегідратаційна терапія.

Травма хребта без ушкодження спинного мозку.

Невідкладна медична допомога

  • знеболення: баралгін (5 мл), анальгін (2 мл 50% розчину);

  • "шийний комірець" незалежно від рівня ушкодження хребта;

  • обережне укладання на нощі зі щитом (або щит) за участю 3-5 осіб, потерпілого необхідно повертати "одним блоком". При відсутності щита, а також коли число рятувальників менше 3-х чоловік, для того, щоб повернути потерпілого "одним блоком", необхідно використати довгу широку дошку, обережно просунувши її під хворого – від п'ят до потилиці. Після цього потерпілого прив'язати до дошки;

  • транспортування на ношах із щитом у положенні лежачи на спині у травматологічне або нейрохірургічне відділення

Травма хребта з ушкодженням спинного мозку. Необхідно виключити супровідну травму (напружений гемоторакс, пневмоторакс, травму органів черевної порожнини, внутрішню та зовнішню кровотечу).

У разі наростаючої дихальної недостатності в результаті напруженого пневмотораксу – термінова пункція та катетеризація плевральної порожнини у другому міжребер'ї за середньоключичною лінією.

У разі наростаючої гострої дихальної недостатності (ГДН) внаслідок гемотораксу: термінова пункція та катетеризація плевральної порожнини у шостому-сьомому міжребер'ї по задній аксилярній лінії; відновлення вільної прохідності верхніх дихальних шляхів.

Наявність дихальної недостатності після відновлення прохідності дихальних шляхів – кількість дихальних рухів понад 30-40 за 1 хв. або менше ніж 8 за 1 хв. є показанням до ШВЛ.

Зовнішній масаж серця – при зупинці кровообігу.

Зупинка зовнішньої кровотечі. У разі внутрішньої кровотечі, що триває, та АТ нижче ніж 90 мм рт. ст. рекомендується:

  • 0,9% розчин натрію хлориду або розчин Рінгера, швидкість та обсяг інфузії повинні забезпечити АТ на рівні 90 мм рт. ст.;

  • вазопресори (норадреналін, мезатон тощо) – внутрішньовенно 1 мл у 400 мл 5% розчину глюкози зі швидкістю 20-100 крапель за 1 хв.;

  • метилпреднізолон внутрішньовенно до 300 мг за час надання медичної допомоги;

  • киснева терапія;

  • знеболення: анальгін, баралгін сібазон (седуксен) – 10 мг внутрішньовенно (у разі транспортування понад 2 год.);

  • "шийний комірець" незалежно від рівня ушкодження хребта;

  • обережне укладання на ноші із щитом за участю 3-5 осіб;

  • транспортування до багатопрофільної лікарні (нейрохірургічне або реанімаційне відділення) після підвищення АТ е нижче ніж до 90 мм рт. ст. та адекватної вентиляції легенів.

СИНДРОМ ТРИВАЛОГО ЗДАВЛЮВАННЯ

Синдром тривалого здавлення тканин (СТЗТ), як своєрідний варіант травматичної хвороби, виникає найчастіше при завалах у шахтах і кар'єрах, війнах і катастрофах, при землетрусах та інших стихійних лихах.

Внаслідок землетрусу у Вірменії (1988 р.) СТЗТ виник майже у чверті постраждалих.

Одним з різновидів СТЗТ є синдром позиційного здавлення тканин (СПЗТ), що найчастіше виявляють у пацієнтів, які перебували у непритомному стані. Ділянки м'яких тканин, які стикаються з твердою поверхнею, тривалий час перебувають під тиском маси тіла. Як правило, СПЗТ розвивається при гострому порушенні мозкового кровообігу, різноманітних екзогенних інтоксикаціях (в тому числі й алкоголем).

Головними ланками патогенезу СТЗТ і СПЗТ є гіповолемія, ендогенна інтоксикація метаболітами зруйнованих тканин і гуморальними агентами, метаболічний дисбалансний каскад, ПОН (поліорганна недостатність), насамперед – ГНН (гостра ниркова недостатність), синдром дисемінованого внутрішньо-судинного згортання (ДВЗ-синдром), больовий синдром.

Патогенетично розрізняють:

    1. сильне здавлення і тривалу ішемію тканин;

    2. розтрощення і руйнування м'язів, нервів і кісток (закрите або відкрите).

Ці фактори часто поєднуються.

Грубі порушення мікроциркуляції і гіпоксія сприяють підвищенню проникності судинної стінки, наслідком чого є наростання набряку звільнених від здавлення тканин. При цьому плазмовтрата може досягати 25-35% об'єму циркулюючої крові (ОЦК).

Р
ізке уповільнення кровотоку і згущення крові сприяє утворенню у просвіті судин мікротромбів, які з відновленням перфузії мігрують до легень, мозку, печінки, нирок, інших органів, зумовлюючи порушення їх функцій і розвиток ПОН. Крім того, внаслідок здавлення тканин у просвіті мікросудин утворюються глобули деземульгованого жиру, які також блокують судини багатьох органів, порушуючи таким чином їхню функціональну активність і призводячи до розвитку ПОН.

Внаслідок втрати плазми наростає гемоконцентрація, знижується резистентність еритроцитів і вони руйнуються, створюючи основу для гемолізу та анемії. Гемоглобін, що звільнився, є одним із чинників ПОН, оскільки спричинює, зокрема, порушення функції нирок внаслідок закупорки ниркових канальців. Особливе значення має звільнення і надходження до загального кровотоку м'язового пігменту міоглобіну, який також обтурує судини нирок, легень, печінки та інших внутрішніх органів, сприяючи розвиткові ПОН. В ішемізованих тканинах також грубо порушуються метаболічні процеси, що супроводжується утворенням надлишку лактату, пірувату та інших складових метаболічного ацидозу, виходом із клітини багатьох ферментів, а також фосфору, калію тощо.

При масових випадках можна виділити такі форми СТЗТ:

Легка форма – здавлення окремих сегментів кінцівки тривалістю до 4 год. Прогноз частіше сприятливий. Госпіталізацію можна відстрочити, якщо є можливість почати інтенсивну терапію на місці події.

Середньої тяжкості – здавлення всієї кінцівки тривалістю до 6 год., прогноз невизначений, виражені клінічні прояви СТЗТ. Необхідна термінова госпіталізація, продовження інтенсивної терапії під час транспортування хворих.

Тяжка форма – здавлення кінцівки тривалістю до 8 год., летальність становить 25-30%, клінічні ознаки ГНН, шоку. Необхідна госпіталізація, транспортування з одночасним проведенням інтенсивної терапії.

Вкрай тяжка форма – здавлення декількох кінцівок тривалістю понад 8 год. Летальність становить понад 50% у 1-шу добу. Госпіталізація в порядку прибуття постраждалих до лікарні.

Надати медичну допомогу в повному обсязі постраждалим із СТЗТ можливо лише після їх звільнення від дії здавлювальних сил. Але саме це є пусковим механізмом розвитку синдрому. Тому теоретично інтенсивну терапію СТЗТ слід починати до визволення постраждалого з-під завалу (внутрішньовенна інфузія, знеболювання, залуження, накладання джгута вище пошкодженої ділянки кінцівки). Після визволення постраждалого необхідно негайно оцінити стан пошкодженої кінцівки, у разі її нежиттєздатності – прийняти рішення про доцільність і терміновість виконання операції ампутації. Що значною мірою сприятиме уникненню наступних ускладнень і навіть смерті. Виділяють три ступеня збереження звільненої кінцівки:

        1. Кінцівка життєздатна, збережена, без необоротних змін, про що свідчить наявність больової і тактильної чутливості та активних рухів. Джгут терміново зняти, інакше буде підтримуватися ішемія та існуватиму можливість розвитку рабдоміолізу.

        2. Кінцівка ще життєздатна, є можливість (на 50%) її зберегти. Тактильна і больова чутливість відсутні, немає активних рухів, але пасивні рухи вільні, отже, трупного заклякання ще немає, тому нераціонально залишати джгут на кінцівці.

        3. Кінцівка нежиттєздатна, загинула, необоротна ішемія. Відсутні чутливість і рухи всіх видів. Трупне заклякання м'язів – джгут лишити до ампутації кінцівки.

Джгут доцільно лишати на кровоточивих, розтрощених або змертвілих кінцівках.

Інтенсивну терапію при СТЗТ на догоспітальному етапі слід спрямовувати на досягнення компенсації основних патогенетичних зсувів:

  1. Зменшення плазмовтрати і відновлення ОЦК. З цією метою кінцівку необхідно туго забинтувати, попередньо обробивши раневі ділянки. Іммобілізувати і почати охолодження. Адекватна швидкість внутрішньовенної інфузії для корекції гіповолемії повинна становити 300-400 мл/год. Слід виключити інфузійні засоби, що містять калій! При переохолодженні постраждалого інфузійні розчини підігрівають до 36-38°С.

  2. Раннє залуження плази крові. З метою корекції метаболічного ацидозу і попередження ГНН внутрішньовенно вводять 200-300 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату, потім – 100 мл на кожні 2 л рідини. Якщо постраждалі спроможні ковтати, натрію гідрокарбонат призначають усередину по 2-4 рази кожні 2-4 год. Однократно вводять 40 мг фуросеміду.

  3. Знеболювання і седатація. Препаратом вибору визнано кетамін у дозі 0,5-1 мг/кг маси тіла в поєднанні із діазепамом – 10 мг.

  4. Підтримка адекватної вентиляції легень.

  5. Для зниження ризику розвитку гіперкаліємії внутрішньовенно вводять 40-60 мл 40% розчину глюкози з інсуліном, 20-40 мл 10% розчину кальцію хлориду або глюконату.

  6. Стабілізації судинної стінки досягають введенням гормональних препаратів, рутозиду з аскорбіновою кислотою.

  7. Іммобілізація травмованої кінцівки у фізіологічному положенні.

Loading...

 
 

Цікаве