WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Гострі коронарні синдроми — нові стандарти та можливості терапії - Реферат

Гострі коронарні синдроми — нові стандарти та можливості терапії - Реферат

відповідно, у цей метааналіз не включалися, оскільки до нього увійшли лише дослідження, де порівнювали режим гепарин плюс аспірин та режим з використанням тільки аспірину. Проте ще в 1997 році були опубліковані результати дослідження ESSENCE, в якому було виявлено переваги Клексану над стандартним гепарином на тлі використання аспірину всіма пацієнтами.
Більш того, нещодавно побачили світ дані щодо порівняння частоти ішемічних подій та ефективності клексану тастандартного гепарину у хворих з ГКС залежно від попереднього лікування аспірином (Am. Heart J, 2001; 141(4): 566-72). Було доведено, що хворі, які раніше (до ГКС) приймали аспірин, мали вищий ризик ускладнень після дестабілізації: на 8-й та 43-й дні частота клінічних "коронарних" подій у них була вища на 60%, ніж у тих хворих, що аспірином раніше не лікувалися. Надзвичайно важливо, що при призначенні Клексану цим високоризиковим пацієнтам, порівняно зі стандартним гепарином, смертність та інші ускладнення, пов'язані з ГКС, у них знижуються майже на 20%! Останнім часом факт попереднього лікування аспірином розглядається як додатковий фактор ризику тяжкого, часом смертельного перебігу коронарної катастрофи. В наукових колах обговорюється також гіпотеза генетично детермінованої нечутливості тромбоцитів до дії аспірину. На теперішній час ще не встановлено, у якого ж відсотка пацієнтів слід очікувати недієвість аспірину, однак висловлюються думки, що таких випадків, очевидно, більше серед осіб, у яких ГКС виник на тлі лікування аспірином. У цьому ракурсі особливої ваги набувають ті антитромботичні засоби, що потенціюють дію аспірину або здатні пригнічувати тромбоцитарну активність "позааспіриновими" шляхами. Так, одним з пояснень ефективності тієнопіридинів при ГКС є синергічна з аспірином дія на тромбоцити, причому механізми впливів аспірину та тієнопіридинів відрізняються. Оскільки антикоагулянтна терапія при ГКС з використанням гепаринів, які при внутрішньовенному введенні починають діяти за лічені хвилини, є абсолютно необхідною, серед різних препаратів гепаринів переваги можуть мати ті, що або підвищують антитромбоцитарну дію аспірину, або самі по собі гальмують тромбоцитарну активність. Стосовно потенціації антитромбоцитарної дії аспірину, сьогодні вважають, що стандартний гепарин має таку ж саму ефективність, як і низькомолекулярні. Однак, поряд з цим відомо, що стандартний гепарин має активуючий вплив на тромбоцити, особливо виражений при внутрішньовенному введенні при ГКС. Різні представники низькомолекулярних гепаринів впливають на тромбоцити менше. Сьогодні інтенсивно вивчається тромбоцитарна дія окремих препаратів. З доведеного дотепер відомо, що Клексан при застосуванні у середньотерапевтичних дозах, показаних при артеріальному і, зокрема, коронарному тромбозі (1 мг/кг ваги хворого через 12 годин при підшкірному введенні) відрізняється нейтральністю щодо більшості тромбоцитарних функцій, більш того, здатний (за даними окремих тестів) навіть зменшувати тромбогенний потенціал плазми, залежний від тромбоцитів.
Надзвичайно актуальною проблемою для тих країн та центрів, де є можливість використовувати ранні інвазивні стратегії лікування хворих з ГКС, є вирішення питання вибору антикоагулянта. Наразі в рекомендаціях американських та європейських експертів зазначається, що препаратом вибору є стандартний гепарин, а не низькомолекулярний. Це пояснюється недостатньою кількістю даних рандомізованих досліджень, а також тим, що при проведенні інвазивної стратегії, як правило, використовують і потужні антитромботичні засоби - інгібітори тромбоцитарних глікопротеїнових рецепторів. Ефекти ж останніх на тлі використання низькомолекулярних гепаринів вивчені ще недостатньо. Отже, безпечність такого лікування ще не доведена. Відтак надзвичайно цікавими видаються до-слідження, де вивчаються ці питання.
Так, з великим інтересом очікуються результати дослідження TETAMI, що включає пацієнтів з великим гострим інфарктом міокарда, де порівнюються кілька режимів антитромботичного лікування (до кожної групи лікування входить по 250 пацієнтів):
1. Клексан з плацебо;
2. Клексан з тирофібаном (антагоністом тромбоцитарних рецепторів);
3. стандартний гепарин з плацебо;
4. стандартний гепарин з тирофібаном.
Особливістю цього дослідження є те, що пацієнтам з ГІМ не проводять відновлення коронарного кровотоку (це можливо здійснити шляхом механічного втручання - ангіопластики, а також при застосуванні тромболітиків - засобів, що розчиняють згусток), а лікують їх тільки антитромбоцитарними і антикоагулянтними препаратами.
Інший, не менш цікавий аспект нових можливостей позитивного ефекту гепаринів при ГКС, пов'язаний з їх здатністю не тільки попереджувати утворення згустків, але й розчиняти вже сформовані тромби. Кілька років тому, на Конгресі Європейського товариства кардіологів (1998) було обговорено результати двох порівняно невеликих досліджень, де за допомогою ангіографічних критеріїв тромболізису (відновлення прохідності попередньо затромбованої коронарної артерії) було доведено факт незначної, але тромболітичної дії стандартного гепарину, який призначали у вищих за звичайні терапевтичні дози (300 МО/кг) на фоні прийому аспірину при клінічних ознаках ГКС. Водночас, абсолютно переконливих доказів щодо доцільності поєднання гепаринотерапії разом з тромболітичними препаратами при інфаркті міокарда великих розмірів сьогодні не отримано. Справді, таке лікування з використанням стандартного гепарину рекомендується американськими та європейськими експертами (2000-2002 рр.) тільки при застосуванні певного типу тромболітичних засобів (альтеплаза, ретеплаза), що в багатьох країнах, зокрема в Україні, практично недоступне. Позитивна роль низькомолекулярних гепаринів при проведенні тромболізису доведена ще менше. Однак останнім часом з'явилися важливі дані щодо ефективності Клексана при використанні таких тромболітиків, як альтеплаза (HART II) та тенектеплаза (ASSENT 3, ENTIRE/TIMI 23) і стрептокіназа (AMI-SK).
Отже, сподіваємося, що невдовзі будуть отримані нові дані щодо можливостей використання для лікування хворих з ГКС засобів першої лінії, якими по праву вважають гепарини низької молекулярної ваги. Хотілося б нагадати, що саме для нашої країни, а також для багатьох інших, притаманне суто медикаментозне лікування хворих з ГКС, коли одне з чільних місць в терапії має посідати гепаринотерапія, і як встановлено, перевагу слід віддавати гепаринам низької молекулярної ваги.
Серед усіх низькомолекулярних гепаринів переваги у лікуванні гострого коронарного синдрому (ГКС) над нефракціонованим гепарином щодо зменшення частоти важких ускладнень (смерть, рецидив гострого інфаркту міокарда (ГІМ)) доведені виключно для Клексану.
Loading...

 
 

Цікаве