WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Історія хвороби. Хронічний холецистит - Реферат

Історія хвороби. Хронічний холецистит - Реферат

1см від лівої середньо-ключичної лінії
Верхня Верхній край третього лівого ребра по парастернальній лінії.
Межі абсолютної серцевої тупості:
Права Лівий край грудини
Ліва На 2 см вправо від лівої середньо-ключичної лінії
Верхня Четверте ліве ребро по лівій парастернальній лінії
Ширина судинного пучка складає 5 см, його межі відповідають правому і лівому краю грудини.
При аускультації діяльність серця ритмічна, частота серцевих скорочень 78 за хвилину. Вислуховується два тони. Перший тон звучний, найкраще прослуховується на верхівці серця. Другий тон на основі серця, симетричний з обох сторін, розщеплення та роздвоєння тонів не спостерігається; шуми серця, шум тертя перикарду та плевроперикардіальний шум відсутні.
Органи травлення. Рот відкриває вільно, тризм відсутній, запаху із рота немає, губи вологі, рожеві. Язик вологий, помірно обкладений білим нальотом, сосочки звичайно виражені, виразок та тріщин немає. Ясна рожевого забарвлення, не кровоточать, гнійних виділень не спостерігається. Слизова оболонка м'якого піднебіння і зіва рожева, волога, без наявності тріщин та ерозій. Піднебінні мигдалики рожеві, нормальної величини, лежать в межах дужок. Ковтання вільне.
Живіт звичайної величини та форми, пупок нормальний, вип'ячування в ділянці слабких місць черевної стінки (пахова та стегнова ділянки, пупок та біла лінія живота, спігелієва лінія, трикутник Пті з обидвох сторін), розширення підшкірних вен в ділянці живота не спостерігається. Видима на око перестальтика відсутня, рубці, висипання, гіперпігментація шкірних покривів ділянки живота відсутня. Передня черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації болючість, напруження м'язів передньої черевної стінки не виявлено. Симптоми подразнення очеревини негативні. Розходження прямих м'язів живота, опухи передньої черевної стінки не спостерігаються.
При глибокій пальпації за Образцовим і Стражеско сигмовидна кишка промацується у вигляді щільного, гладкого циліндра товщиною 2 см, не болючого, який легко зміщується і не бурчить, рідко перистальтує. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці, щільноеластична, у вигляді циліндра, розширеного донизу діаметром 2-3 см, не болюча, слаборухома, бурчить. Хробакоподібний паросток не пальпується. Кінцевий відділ клубової кишки пальпаторно виявляється у вигляді м'якого, легко перистальтуючого, пасивно рухомого циліндра товщиною в мізинець. Висхідна, поперечна і низхідна ободова кишка пальпується у вигляді неболючих, рухомих циліндрів помірної щільності, які не бурчать і помірно перистальтують, товщиною 2,5-3 см. Пальпаторно нижня межа шлунка визначається на 2-3 см вище пупка по обидва боки від серединної лінії. В ділянці передньої стінки шлунка, великої та малої кривизни ущільнень, пухлин не виявлено. Воротар знаходиться справа від серединної лінії, на 3 см вище пупка, у вигляді тяжа, який перистальтує, не болючий.
Селезінка та підшлункова залоза пальпаторно не знайдені.
Видиме збільшення печінки і її пульсація не спостерігається. При пальпації нижній край правої долі печінки не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, край печінки на висоті вдиху заокруглений, м'який, неболючий, поверхня органу гладка.
Розміри печінки за даними перкусії по Курлову: середньоключична лінія - 10 см , передня серединна лінія - 8 см., ліва реберна дуга - 7 см.
Жовчевий міхур не пальпується, ділянка проекції чутлива. Симптоми Мерфі, Мюссі-Георгієвського - позитивні, Курвуазьє, Ортнера, Кера, Яновера - сумнівні.
Випорожнення: частота - 1 раз на добу, сформовані, без домішок крові та слизу.
Сечовидільна система. Частота сечопуску 5 разів на добу, дизуричні явища відсутні. Вибухання ділянок нирок, гіперемія шкірних покривів в цій області, болючість відсутні. Нирки пропальпувати не вдалося. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур за даними перкусії не виступає над лобковим симфізом.
Ендокринна система. Щитовидна залоза не пальпується, екзофтальм відсутній. Вторинні статеві ознаки розвинені за жіночим типом.
Нервова система і органи чуття. Розумовий розвиток нормальний, без відхилень, пам'ять збережена. Хвора контактна, поведінка при обстеженні адекватна. Больова, температурна, тактильна чутливість збережена, корнеальний, глотковий, біципітальний, колінний, ахіловий, черевні рефлекси збережені, симетричні; паралічі, парези відсутні. Сон добрий. Координація рухів у нормі. Сиптом Ромберга, менінгеальні симптоми, симптоми Бабінського, Гордона, Опенгейма, Россоллімо негативні. Нюх, смак, зір, слух збережені.
Попередній діагноз.
Враховуючи:
- скарги хворої на періодичні слабкі болі в ділянці печінки, що з'являються після прийому жирної чи смаженої їжі, їзди в автобусі; гіркий присмак в роті;
- анамнез хвороби: перші ознаки хвороби з'явились 6 місяців тому: різкий біль в правому підребер'ї із іррадіацією в праве плече та надпліччя, пожовтіла шкіра, підвищилася температура тіла до 37,2оС; пацієнтка з діагнозом гострого холециститу була госпіталізована до хірургічного відділення Бережанської ЦРЛ, проте, зважаючи на похилий вік, лікування було обмежене консервативними заходами; після виписки стан був задовільним, проте періодично з'являлися скарги, присутні і зараз; за порадою дільничого терапевта звернулася до обласної консультативної поліклініки, звідки була направлена до відділення малоінвазивної хірургії для оперативного лікування.
- результати об'єктивного обстеження: загальний стан хворої середньої важкості, свідомість ясна, займає активне положеня в ліжку, будова тіла нормостенічна, стан живлення задовільний, зріст-172см, вага - 62 кг, температура тіла - 36,8С ; шкіра чиста, блідо-рожевого забарвлення, при порівняльній перкусії над легенями - ясний легеневий звук на всьому протязі, пульс симетричний на обох променевих артеріях, частота 78 за хвилину, ритмічний, помірного напруження і наповнення, нормальної величини, артеріальний тиск систолічний 110 мм. рт. ст., діастолічний 70 мм. рт. ст., при аускультації діяльність серця ритмічна, частота серцевих скорочень 78 за хвилину, язик вологий, помірно обкладений білим нальотом, передня черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання, приглибокій методичній пальпації частини кишківника локалізовані ортотопічно, задовільних властивостей, без патологічних відхилень; при пальпації нижній край правої долі печінки не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, край печінки на висоті вдиху заокруглений, м'який, неболючий, поверхня органу гладка; жовчевий міхур не пальпується, ділянка проекції чутлива, симптоми Мерфі, Мюссі-Георгієвського - позитивні, Курвуазьє, Ортнера, Кера, Яновера - сумнівні; ознаки ендокринних дисфункцій не виявлені;
можна сформулювати попередній діагноз:
хронічний калькульозний холецистит в фазі ремісії.
План обстеження.
1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Аналіз калу на яйця глистів.
4. Біохімічний аналіз крові: білірубін, АлТ, АсТ, лужна фосфатаза, амілаза; тимолова, сулемова проби, проба Вельтмана, білок загальний та по фракціях; глюкоза; креатинін, холестерин).
5. УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору.
6. Езофагогастродуоденоскопія.
7. Дуоденальне зондування.
8. Пероральна та внутрішньовенна холеграфія.
9. Флюорографія органів грудної порожнини.
10. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.
11. Коагулограма.
12. Аналіз сечі на діастазу.
13. Аналіз крові на групову і Rh-належність.
14. Реакція Васермана.
15. ЕКГ.
16. Консультація терапевта
17. Імунограма: 0-клітини,
Loading...

 
 

Цікаве