WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Історія хвороби. Гостра пневмонія нез’ясованолї етіології - Реферат

Історія хвороби. Гостра пневмонія нез’ясованолї етіології - Реферат


Маглевич Ярослава Теодоровича.
Клінічний діагноз:
Гостра первинна правобічна нижньодольова пневмонія нез'ясованолї етіології.
Загальні відомості про хворого(Praefacio) .
Прізвище, ім'я, по батькові - Шегда Марія Михайлівна.
Вік-17 років. Професія та місце роботи - учениця 11 класу СШ №16.
Місце проживання - м. Тернопіль, вулиця Пилипа Орлика, 4/112
Дата госпіталізації - 27. 02. 2001 року.
Ким направлений - поліклініка №2, дільничий лікар-терапевт.
Діагноз закладу, що направляє хворого - вірусний гепатит А.
Клінічний остаточний діагноз - Вірусний гепатит А, жовтянична форма, гострий перебіг, легкого ступеня важкості.
Скарги хворого на день курації.
Хвора скаржиться на загальне виснаження, втрату зацікавленості до життя, відсутність сил, загальну слабість, зниження пам'яті, сонливість мерзлякуватість, відразу до їжі, непостійну нудоту, закрепи, дуже сильне схуднення, неможливість фізичної роботи та ходьби через надмірну втому.
Історія розвитку теперішньої хвороби.
Перші ознаки хвороби з'явились 6 років тому через 1,5 міс після пологів: зникло молоко в грудях, не відновився менструальний цикл. Протягом наступних 6-ти міс наступило різке схуднення (на 19 кг), зник статевий потяг, прогресивно наростали загальна слабкість, втомлюваність, втрата фізичної працездатності; зменшилися в розмірах молочні залози, зникло волосся в пахвинній ділянці, шкіра втратила еластичність, набула жовтуватого відтінку. Із даного приводу хвора була госпіталізована до Тернопільської міської лікарні №2, де на основі клінічного, лабораторно-інстументального обстеження та результатів радіоімунологічного визначення вмісту адренокортикотропного, тиреотропного, соматотропного гормонів в крові (Львівський обласний діагностичний центр, 1995) - різке зниження їх вмісту, було поставлено діагноз післяродового пангіпопітуїтаризму і призначено постійне замісне лікування, ефективність котрого була помірною (слабкість та втомлюваність зменшилися, зросла рухова активність, проте маса тіла збільшилася лише на 4 кг, менструальний цикл та статевий потяг не відновилися). Після виписки хвора приймала ліки нерегулярно (при покращенні стану припиняла прийом). Стан періодично погіршувався, що співпадало з застудами, психоемоційними стресами; госпіталізувалася протягом вказаного часу хвороби 4 рази (ще 3 рази - до ТМЛ №2 та один раз - до ТОКЛ).
Теперішній госпіталізації передувало припинення прийому ліків протягом 13 днів; наступило різке погіршення стану: повністю зник апетит, через надмірну втому стало неможливим самообслуговування. Зранку 18.05.2001 хвора доставлена до ТМЛ №2.
Анамнез життя хворого.
Хвора народився 3.10.1972 р. в місті Тернополі в сім'ї робітників. В дитинстві розвивалася нормально, в задовільних матеріально-побутових умовах. У 7 років пішла у середню школу №16, після закінчення якої навчалася на курсах перукарів. Менструальна функція - з 12 років; цикл із початку був регулярний, до пологів загальна його тривалість - 28 днів, тривалість кровотечі - 5 днів, кількість кров'янистих виділень 140 мл, загальних та місцевих розладів, пов'язаних із оваріально-менструальним циклом, не відмічалося. Остання менструальна кровотеча мала місце літом 1994 року. Хвора перенесла 1 вагітність, котра перебігала без ускладнень. Під час вагітності перебувала на спостереженні в жіночій консультації, дородові патронажі проводилися вчасно. Пологи відбулися в терміні 39-40 тиж в задньому виді потиличного передлежання, їх загальна тривалість 9 год, тривалість безводного періоду - 1,5 год. Нороджений хлопчик без ознак асфіксії та вад розвитку. Ускладнень в пологах не було, загальний об'єм крововтрати 200 мл. Післяпологова інволюція статевих органів - згідно норми. Лактація - достатня з 3-го дня після народження дитини, припинилася різко в терміні 1,5 міс після пологів. Хвора проживає в задовільних житлово-побутових умовах, харчується нерегулярно (через відсутність апетиту).
У період із 4 до 9 років перенесла кір, вітрянку, що перебігали типово, без ускладнень. Контакт із туберкуьозними, інфекційними хворими заперечує. Фактори ризику СНІДу заперечує. Оперативні втручання, гемотрансфузії хворій не проводилися. Статеві зносини востаннє в 1995 році. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжливий.
Об'єктивне обстеження хворого.
Загальний огляд. Загальний стан хворої важкий, хвора апатична, контакту доступна формально, займає пасивне положеня в ліжку. Будова тіла нормостенічна, стан живлення вкрай незадовільний - кахексія. Зріст-166 см, вага - 38 кг. Температура тіла - 36,0С .
Обличя зморшкувате, вираз страждальницький, очні яблука займають правильне положення, впалі, ретробульбарна жирова клітковина відсутня, повіки без патологічних змін, очні щілини симетричні, відкриті, ізокорія, акомодація та конвергенція збережені, проте сповільнені, пряма та співдружня реакція зіниць на світло не порушені, диплопія відсутня; кон'юнктиви вологі, кільце Кайзер-Флейшера (навколорайдужковий жовто-зелений обідок - патогномонічний симптом гепатоцеребральної дегенерації Коновалова-Wilson) відсутнє. Ніс звичайної величини, правильної форми. Дихання через ніс вільне. При пальпації і перкусії кореня носа, ділянок проекції гайморових і лобних пазух болючість не спостерігається .
Вуха: чисті, виділення із зовнішніх слухових ходів відсутні, при натискуванні на tragus та соскоподібний відросток болючості немає. Слух на шепітну та голосну мову не порушений.
Шкірні покриви: шкіра на тілі суха, зморщена, блідо-жовтого воскового забарвлення, еластичність її втрачена; крововиливів, розчухів, пролежнів, інших первинних та вторинних елементів висипу не виявлено. Волосся на голові дуже рідке, ламке, сухе, брови майже відсутні; волосяний покрив в пахвинній ділянці відсутній. Нігті тьмяні, крихкі, помітна поздовжня посмугованість. Слизові оболонки губ, ротової порожнини помірно вологі, без висипань .
Підшкірно-жирова клітковина рівномірно відсутня на всьому тілі. Набряки, ущільнення шкіри відсутні.
Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються вжодній із анатомічнох ділянок.
Молочні залози - атрофовані, ареоли, навколососкові ділянки, шкіра залоз - без візуальних та пальпаторних відхилень. Ущільнення в залозах не виявлені.
М'язи розвинені вкрай слабко, при пальпації не болючі, без ущільнень. М'язевий тонус майже відсутній. Кістки симетричні, форма черепа нормальна, без наявності кісткових дефектів та шрамів. Патологічні викривлення хребта відсутні, пальці із формою "барабанних паличок" не спостерігається . Грудна клітка, таз, кінцівки
Loading...

 
 

Цікаве