WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Тиреотоксикоз (етіологія, патогенез, діагностика, терапія) - Реферат

Тиреотоксикоз (етіологія, патогенез, діагностика, терапія) - Реферат

медикаментозну терапію можна використовувати як самостійний метод лікування, скерований на тривале підтримання еутиреоїдного стану і досягнення імунологічної ремісії. Консервативна терапія використовується також для підготовки до хірургічного лікування чи терапії радіоактивним йодом.
Засобами патогенетичної терапії тиреотоксикозу, що пригнічують внутрішньотиреоїдний гормоногенез і блокують синтез тиреоїдстимулюючих антитіл, є похідні тіосечовини - меркаптоімідазол (мерказоліл, метизол, тіамазол, тирозол) і пропілтіоурацил (пропіцил). У США традиційно віддають перевагу пропілтіоурацилу, в Європі - меркаптоімідазолу. Клінічний ефект препаратів подібний, однак недоліком пропілтіоурацилу є необхідність частішого вживання(через кожних 6 годин), у той час як меркаптоімідазол можна вживати 1-2 рази на добу, і, що найважливіше, стійкої ремісії на тлі лікування пропілтіоурацилом вдається досягти приблизно у 10 разів рідше, ніж при терапії меркаптоімідазолом.
Препарати групи тіосечовини пригнічують синтез тиреоїдних гормонів шляхом безпосереднього впливу на фази органіфікації і конденсації в біосинтезі гормонів, тобто гальмують реакції, каталізовані ферментом тиреоїдною пероксидазою. Антитиреоїдні препарати інгібують інтратиреоїдне утворення вільних радикалів на антигенпредставляючих клітинах щитоподібної залози і тому знижують активність імунних процесів, сприяючи збереженню ремісії. Крім того, і тіамазол, і пропілтіоурацил запобігають вивільненню простагландину Е7, ?1-інтерлейкіну та інтерлейкіну-6 з тиреоїдних клітин. Зниження вмісту цих медіаторів запалення зменшує лімфатичну інфільтрацію щитоподібної залози і подальше утворення антитиреоїдних антитіл.
Таблиця 1
Залежність початкової дози (мг/добу) тиреостатичних препаратів
від тяжкості тиреотоксикозу
Тяжкість Меркаптоімідазол Пропілтіоурацил
Легка форма 20 200
Середня тяжкість 30-40 300-400
Важка форма 50-60 400-600
Історія застосування похідних тіосечовини з метою лікування ДТЗ нараховує понад 45 років, однак схеми лікування і дози препаратів принципово змінилися. На початку 70-х років XX ст. встановлено імуносупресивні властивості меркаптоімідазолу при тривалому його застосуванні; з цього часу стали застосовувати монотерапію цим препаратом. З кінця 70-х років у країнах Західної Європи, а з середини 90-х років і в Україні, використовують комбінацію меркаптоімідазолу з L-тироксином ("блокуй і заміщуй"). Початкова доза меркаптоімідазолу становить від 20 до 60 мг/добу (4-12 табл.), пропілтіоурацилу - від 200 до 600 мг/добу у 1-4 прийоми і залежить від ступеня тяжкості тиреотоксикозу (табл. 1). У зазначеній дозі препарат застосовують до досягнення еутиреоїдного ефекту. Терміни компенсації тиреотоксикозу залежать від початкового рівня тиреоїдних гормонів у крові. У більшості випадків для цього необхідно від 3 до 5-8 тижнів. Критерії компенсації: нормалізація клінічного стану хворого, відновлення маси тіла, зникнення тахікардії та інших симптомів захворювання, рівень тиреоїдних гормонів у крові повертається до нормальних значень. Разом з тим концентрація ТТГ може залишатися зниженою (пригніченою) впродовж декількох тижнів і місяців на тлі нормального вмісту тироксину в крові.
На другому етапі після досягнення клінічного еутиреозу дозу препаратів поступово (впродовж 3-4 тижнів) знижують по 1 табл. на тиждень (деякі автори рекомендують знижувати початкову дозу одразу на третину) до підтримуючої - 10 мг/добу меркаптоімідазолу. Підтримуючу терапію продовжують 12-18 місяців без перерви.
При здійсненні підтримуючої терапії у більш короткий термін різко зростає ймовірність рецидиву захворювання. Для зручності хворого всю дозу можна приймати один раз на день. Через кожних 3-4 місяці слід контролювати клінічний стан хворого, вимірюючи масу тіла, артеріальний тиск, ЧСС, здійснювати лабораторні дослідження (у т.ч. з визначенням Т4). Встановлено, що ефективність добової дози мерказолілу практично однакова як при одноразовому прийомі, так і при поділі її на 4 прийоми через кожних 6 годин. Тому можна рекомендувати при необхідності тривалого багатомісячного лікування одноразовий прийом препарату, що значно полегшує життя пацієнта. Слід також додати, що пацієнти, які мешкають в йододефіцитних регіонах (до яких належить більша частина території України), більш чутливі до тиреостатичних препаратів порівняно з тими, хто проживає в країнах, де проблема нестачі йоду успішно вирішена з допомогою йодної профілактики.
Один з напрямків лікування ДТЗ - комбіноване призначення тиреостатиків і тиреоїдних гормонів на тлі підтримуючої терапії. Цей метод спеціалісти називають "блокуй і заміщуй". При тривалому прийомі тиреостатичних препаратів внаслідок зниження рівня тиреоїдних гормонів у крові посилюється секреція ТТГ, що призводить до стимуляції функції щитоподібної залози та збільшення її розмірів. При досягненні еутиреоїдного стану з метою запобігання розвитку медикаментозного гіпотиреозу і струмогенного ефекту меркаптоімідазолу до терапії (мерказоліл по 5-15 мг/добу) додають L-тироксин у дозі від 50 до 100 мкг. У процесі лікування тиреостатиками можливе підвищення рівня ТТГ (розвиток медикаментозного гіпотиреозу), що не суперечить діагнозу ДТЗ. При цьому слід коригувати дози мерказолілу та L-тироксину так, щоб рівень ТТГ перебував у межах нормальних значень.
Більшість пацієнтів добре переносять тиреостатичні препарати. У 1-5% випадків розвиваються алергічні реакції у вигляді шкірного висипання, сверблячки, болю в суглобах, нудоти (табл. 2). У багатьох випадках вони зникають самостійно. При необхідності знижують дозу препарату, призначають антигістамінні засоби, замінюють меркаптоімідазол на пропілтіоурацил і навпаки. Окремо слід розглянути питання про вплив меркаптоімідазолу на кістковий мозок. При ДТЗ і без лікування відзначається лейкопенія. Побічним ефектом тиреостатиків є пригнічення кістковомозкової функції (у 0,2-0,5% випадків), що може призвести до агранулоцитозу. У зв'язку з цим, тиреостатики вперше можна призначити при числі лейкоцитів понад 4 109/л. Якщо число лейкоцитів становить 2,5-4 109/л, мерказоліл застосовують у комбінації з глюкокортикоїдами, а при зниженні числа лейкоцитів менше від 2,5 109/л слід відмінити вживання препарату. Саме лейкопенічні реакції змусили німецьких лікарів знизити початкову дозу меркаптоімідазолу до 15-20 мг/добу, а пропілтіоурацилу - до 150-200 мг/добу. При такій терапії еутиреоз розвивається на 1-2 тижні пізніше, однак ризик побічних ефектів помітно знижується. За будь-яких умов при лікуванні тиреостатиками (особливо на тлі прийому високих доз на початкових етапах терапії)
Loading...

 
 

Цікаве