WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Хірургічні методи лікування захворювань скронево-нижньо-щелепового суглобу - Лекція

Хірургічні методи лікування захворювань скронево-нижньо-щелепового суглобу - Лекція

Лекція

Хірургічні методи лікування захворювань скронево-нижньо-щелепового суглобу

П Л А Н

  1. Операція при гнійних артритах, деформуючих артрозах, привичних вивихах;

  2. Анкілози СНЩС;

  3. Лікування фіброзних і кісткових анкілозів СНЩС;

  4. Діагностика і лікування вивиху СНЩС.

2000 рухів здійснюється нижньою щелепою за день. Затруднене відкривання рота спостерігається при запальних контрактруах: флегмона крилоподібно-нижньощелепного простору, затруднене прорізування 8 нижнього зуба; перелом нижньої щелепи; перелом виличної кістки; при тризмі жувальної мускулатури (правець, істерія, порушення мозкового кровообігу), через що такі хворі потрапляють до неврологів, отоларингологів, психіатрів, інфекціоністів.

З існуючих видів підходу до суглобу найбільш косметичним є розтин за Рауером. Цей розтин має довжину 3 см, проходить по нижньому краю виличної дуги і закунчується недоходячи до козелка вуха 1-1,5 см. Далі його проводять перпендикулярно донизу на таку ж довжину. Утворений трикутний клапоть відрепаровують і відводять назовні. Відсікають від виличної кістки частину жувального м'язу і отримують доступ до суглобу.

Анкілози.

Анкілоз скронево-нижньощелепового суглобу – фіброзне чи кісткове зрощення суглобових поверхонь і пов'язана з ним часткова чи повна відсутність рухомості в суглобі.

Класифікація.

  1. За етіологією: інфекційний, травматичний та інш.;

  2. За морфологічним субстатом процесу: кістковий, фіброзний;

  3. За локалізацією процесу: однобічний, двобічний;

  4. За ступенем поширеності спайок: неповний, або частковий, повний, або поширений;

  5. За характером супутніх змін кісток обличчя: з мікрогенією, без мікрогенії.

Етіологія. Причиною анкілозу є гострі захворювання суглобу, гнійні артрити, остеомієліти суглобової головки нижньої щелепи, переломи суглобового паростка.

Пат. анатомія. Кісткове зрощення суглобових поверхонь – кістковий анкілоз. Рубцеві спайки між зчленованими поверхнями – фіброзний анкілоз. На відміну від дітей, в яких частіше розвиваються кісткові анкілози ( в дитячому віці суглобові поверхні встелені окістям і не мають хрящового покриву), в дорослих більш часто визначається фіброзне зрощення в суглобі.

Однобічні анкілози спостерігаються частіше, ніж двобічні. Розвиток анкілозу у дітей супроводжується порушенням росту ураженої половини нижньої щелепи, що призводить до деформації обличчя. У дорослих такі деформації не виникають або менш виражені. Чим раніше у хворого розвинувся патологічний процес у суглобі, тим сильніше виражена деформація всієї нижньої щелепи, особливо на хворій стороні.

Клінічна картина. Основними симптоматичними ознаками анкілозу є стійке часткове чи повне обмеження відкривання рота і повна сутність горизонтальних рухів в ураженому суглобі. Спостерігається відкривання рота в межах 0,5 - 0,7 см за рахунок еластичності кісток, фіброзної тканини, кісткових швів.

При однобічному кістковому анкілозі підборіддя і кінчик носа зміщені в хвору сторону, вушна раковина на стороні ураження розташована нижче, ніж на здоровій. Уражена сторона вкорочена і виглядає більш випуклою, а здорова, зміщаючись в хвору сторону, западає і сплющується.

При двобічному анкілозі, що розвинувся в дитячому віці, н/щелепа недорозвинута з обох сторін, підборіддя зміщене дозаду /пташине обличчя/, рухи в суглобі різко обмежені, що перешкоджає огляду і лікуванню органів порожнини рота, зіву. Нерідко спостерігаються розлади мови, дихання і психіки, зниження харчування.

При фіброзному анкілозі на відміну від кісткового часто спостерігаються больові відчуття.

Основними ознаками початкових проявів фіброзного анкілозу є: незначне потріскування в суглобі, швидка втомлюваність жувальних м"язів і затруднене відкривання рота в ранкові години. Ці симптоми виникають на фоні ревматичного процесу, який вже є в інших суглобах, а також явищ ревмакардиту в стадії загострення.

Як правило, СНЩС вражається з обох сторін, подібно тому, як при ревматизмі уражаються парні крупні суглоби. Температура тіла субфебрильна, ШОЕ прискорена, спостерігається лейкоцитоз. При загостренні ревматичного процесу можуть відмічатись гіперемія шкіри, грипухлість, різка болючість в суглобі, обмежене відкривання рота. Обмеженість рухів в суглобі сприяє подальшому розвитку анкілозу. Діагноз виставляється з врахуванням етіологічного фактору і динаміки захворювання, на підставі даних клінічного і рентгенологічного дослідження.

Оглядаючи ділянку суглобів, необхідно звернути увагу на рубці шкіри /слід поранення, операцій з причини отиту, мастоідиту/, гнійні виділення з зовнішнього слухового проходу, положення підборіддя, форму н/щелепи.

Характерними ознаками часткового кісткового анкілозу є відсутність суглобової щілини на якихось ділянках, потовщення головки і шийки суглобового паростка, зменшення вирізки н/щелепи. При повному кістковому анкілозі суглобова щілина відсутня. На обличчі суглобу відмічається кісткове зрощення н/щелепи з скроневою і виличною кісткою, гілка н/щелепи вкорочена, по задньому краю кута щелепи вирізняється "шпора", спереду від кута - виїмка.

На відміну від куткового анкілозу при фіброзному суглобова щілина зберігається, але меншої ширини і нечітко виражена, "заувальована". Вирізна н/щелепа деформована, головка і шийка суглобового паростка дещо потовщені.

Кістковий анкілоз, що виник в дитячому віці, супроводжується мікрогенією. Патогенез недорозвитку н/щелепи приблизно однаковий і тісно пов`язаний з вродженими чи набутими змінами суглобової головки н/щелепи. Тільки в деяких поодиноких випадках мікрогенія зумовлена вродженим порушенням формування щелепи і може бути віднесена до групи аномалій розвитку щелеп. Недорозвиток н/щелепи у таких хворих завжди поєднується з порушеннями формування кісток, які закладаються одночасно з нижньою щелепою, найчастіше скроневої кістки, а також частковою чи повною відсутністю вушної раковини. Причиною мікрогенії в таких випадках є ретенція ембріональної диференціації мезенойми з недорозвитком елементів СНЩС, яка забезпечує нижньощелепові кістки.

Висновок про зв`язок мікрогенії з тою чи іншою патологією СНЩС /вродженою чи набутою/ цілком відповідає даним про особливості морфогенезу і росту н/щелепи. Ріст н/щелепової кістки забезпечується нашаруванням кісткової тканини в зоні фіброзно-хрящового покриття суглобової головки. Після 16-18 років, коли камбіальні елементи фіброзно-хрящевого покриття головок заміщуються кісткою, ріст н/щ в довжину припиняється, і різні ураження чи травми суглобу недорозвитком н/щелепи не супроводжуються.

Анкілоз слід відрізняти від запальної контрактури жувальних м`язів, при якій є запальні зміни тканин, збільшення і болючість лімфатичних вузлів, а також від пухлин, тріщин і переломів суглобового паростка без зміщення фрагментів.

Лікування: при фіброзних анкілозах застосовується "безкровний" метод розриву фіброзних спайок - "редресація", яка полягає в наступному. В м`які тканини, що оточують суглоб, і в порожнину суглобу вводять 1 % розчин тримекаїну. Потім в ділянці молярів встановлюють роторозширювач, яким поступово розширюють щелепи. Розрив фіброзник спайок хворі відчувають, вловлюючи "потріскування" в суглобі. Після цього слід ввести стероїдний препарат або лідазу для запобігання утворення ще більшої кількості спайок. Якщо ця методика не дає результату, то проводять операцію висічення спайок в суглобі з видаленням розрушеного і деформованого диску. Після того, як рот вільно розкрився, між морами вкладають розпірку, а не шини з зачіпними петлями - гумові кільця. Через 7-10 діб розпірку і гумову тягу видаляють і призначають активну лікувальну гімнастику. Гідрокортізон вводять в порожнину суглобу по 1 мл. на курс 3-5 ін`єкцій. Інтервали між ін`єкціями - 2-3 дні. Після проведеного курсу лікування скованість в суглобі проходить, зникає, або зовсім зникає хрускіт.

Відновлення гілки н/щелепи за методом Титової /І962/

здійснюється підщелеповим доступом з вільною кістковою пластикою ауторебром і створенням нового суглобу біля луски скроневої кістки. Після звільнення залишків гілки від рубців і пересічення вінцевого паростка н/щ опускається донизу і змішується допереду до встановлення ортогнатичного прикусу. Під виличною дугою створюється тунель, куди вводиться кістковий трансплантат з ребра хворого з хрящем на кінці аж до луски скроневої кістки на рівні чи спереду від суглобового горбика. До кута щелепи фіксується другий кінець трансплантату. Щоб утримати щелепу в заданому положенні, застосовується позаротове витягування протягом 10-12 днів.

"Підвісну" артропластику за В.С.Йовчевим (1963) також застосовують для подовження гілки н/щелепи з формуванням суглобу. Для цього після висічення рубців, спускання і зміщення н/щ вперед проводиться остеотомія вінцевого паростка. Ауторебро фіксується до кута щелепи, а до другого його кінця підшивається остеотамований вінцевий паросток, вершина якого потім виконує роль головки суглоба. До заднього краю новосформованої гілки фіксують фрагмент аллогенного хряща.

Для випадків, коли двобічний анкілоз СНЩ суглобів поєднується з нижньою мікрогнатіею і відкритим прикусом, Н.А.Плотни-ков /І966/ запропонував два варіанти артропластики за допомогою консервованого ліофілізованого аллотранплантату з гілок н/щелепи разом з суглобовою головкою.

При пасивних кісткових розростаннях, коли суглобовий і вінцевий паростки утворюють єдиний кістковий конгломерат, проводиться поперечна остеотомія в верхній третині гілки. Кістковий масив видаляється шляхом скушування. За допомогою кулястої фрези формується суглобова впадина напівовальної форми, а спереду неї - суглобовий горбик. Гілка н/щелепи опускається донизу, змішується допереду, зуби верхньої і нижньої щелеп фіксуються в стані ортогнатичного прикусу. З зовнішньої поверхні залишиної частини гілки знімається компактний шар до оголення губчастої речовини. На внутрішній поверхні ліофілізованого трансплантату гілки н/щелепи також знімається компактна пластинка. Утворений дефект верхньої третини щелепи заміщується трансплантатом з таким розрахунком, щоб його суглобова головка помішувалась у створену суглобову впадину. Гілка разом з суглобовою головкою трансплантату фіксується до залишків гілки хворого за допомогою дротяного шва. Сухожилля медіального криловидного і власне жувального м`язів прикріплюються до заднього краю гілки н/щелепи.

Loading...

 
 

Цікаве