WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Клініка, діагностика, особливості перебігу та лікування абсцесів флегмони з локалізацією біля верхньої щелепи - Лекція

Клініка, діагностика, особливості перебігу та лікування абсцесів флегмони з локалізацією біля верхньої щелепи - Лекція

Лекція

Клініка, діагностика, особливості перебігу та лікування абсцесів флегмони з локалізацією біля верхньої щелепи

П Л А Н

  1. Анатомо-фізіологічні особливості клітковинних просторів, прилягаючих до верхньої щелепи;

  2. Особливості клінічних проявів і оперативних доступів;

  3. Ускладнення.

Актуальність теми визначається поширеністю абсцесів і флегмон, прилягаючих до верхньої щелепи, важкістю перебігу, діагностики та лікування.

В хірургічній стоматології розрізняють підочну і виличну ділянки. За анатомічним поділом вони відносяться до поверхневої бокової ділянки обличчя.Розрізняють такі стадії запальної реакції тканин: І – набряку, ІІ – інфільтрації, ІІІ – гнійного розплавлення тканин, ІУ – некрозу, У – обмеження вогнища з утворенням грануляційного валу або подальшого поширення гнійного процесу.

Флегмони і абсцеси щічної ділянки. Межі: зверху – нижня межа виличної кістки, знизу – нижній край нижньої щелепи, ззаду – передній край жувального м'язу, спереду – підочна, губна, підборідкова ділянки. Інфекція проникає в цю ділянку від верхніх або нижніх корінних зубів, рідше при розповсюдженні гнійного ексудату з субперіостальних абсцесів цієї ділянки, частіше в результаті розповсюдження гною з підскроневої, крилопіднебінної і скроневої ямок. Вказаному поширенню інфекції сприяє з'єднання перелічених клітковинних просторів через жировий комок щоки.По цих же клітковинних шляхах гнійний процес може поширюватись і в зворотньому напрямку, коли наприклад, при інфікуванні жирової клітковини щоки через пошкоджену слизову оболонку або гематогенним шляхом при виразковому стоматиті первинно утворюється абсцес щоки, який швидко розповсюджується і переходить в розлиту флегмону.Передвісником генералізації інфекції є втягнення в запальний процес жирового комка Біша. При цьому на фоні в'ялого протікання захворювання наступає погіршення стану, як місцевого, так і загального, що пояснюється відносно великим об'ємом жирового комка, а головне – швидкою розсмоктуваністю токсинів із всіх зацікавлених клітковинних просторів.Свідчать про втягування в процес жирового комка – швидке наростання набряку щоки, повіки і поява через добу або навіть раніше спочатку безболісної подушкоподібної припухлості в скроневій ділянці над виличною дугою. При пальпації визначається "несправжня флюктуація", наростає м'язева контактура за рахунок включення в процес обох криловидних м'язів.Хірургічне лікування абсцесу і тим більше флегмони щоки не просте, не дивлячись на уявну доступність гнійника. Це пояснюється тим, що ексудат може находитися в різних шарах цієї ділянки. Якщо з зовнішньої сторони щоки набряк незначний, а в порожнині рота відмічається різке вибухання слизової оболонки, це свідчить про розміщення гнійника між підслизовим шаром і щічним м'язом. При такій локалізації розкриття може бути успішно проведено через слизову оболонку. При переважному розповсюдженні набряку назовні, відносно незначному втягуванні в процес слизової оболонки гнійник розміщується між щічним апоневрозом і щічним м'язом. Успішне усунення гнійника може бути досягнуто розкриттям або зі сторони шкіри по нижньому краю запального процесу, або зі сторони порожнини рота, але з дренуванням порожнини гнійника через трубку.При пізньому звертанні до хірурга процес, як правило, розповсюджується на всі шари клітковини цієї локалізації і розкривати гнійник нерідко приходиться як через слизову оболонку, так і через шкіру по типу накладання контрапертури.

Абсцеси і флегмони підочної ділянки

Вихідними воротами найчастіше є запальні процеси від верхніх ікол і перших премолярів, рідше – від верхніх бокових різців або других верхніх премолярів, може поширюватись зі щічної ділянки.Межі ділянки: зверху – нижній край очниці, знизу – альвеолярний паросток верхньої щелепи, зсередини – бокова межа носа, ззовні – виличнощелеповий шов. Між пучками мімічних м'язів є більші і менші клітковинні простори, на які може поширюватись гнійне запалення, наприклад, абсцес з локалізацією в собачій ямці (fossa canina). Розрізняють абсцес підочної ділянки і флегмону підочної ділянки.В клінічній картині абсцесу підочної ділянки, як і всіх поверхнево розташованих гнійників обличчя, характерними являються наявність значного набряку, швидке втягування в процес шкіри і значні самовільні болі, пов'язані із здавленням і подразненням нижньоорбітального нерва.Як було сказано, в підочній ділянці розташовуються мімічні м'язи, кожен з яких має свій пухкий фасціальний футляр. Між м'язами є тонкі прошарки жирової клітковини, що переходять одна в другу без фасціальних перепон, тому гнійники цієї ділянки можуть розповсюджуватися в щічну і виличну ділянку, а по ходу кутової вени - в орбіту.Розкриття абсцесу підочної ділянки проводиться по перехідній складці слизової оболонки на рівні 1-2-3 зубів, але на відміну від періостеотомії рекомендується тупим шляхом /кровозупинним зажимом / пройти до верху в іклову ямку і розсунути м`язи. Крім того, необхідно мати на увазі, що звичайного дренування гумовою або целофановою смужкою деколи буває недостатньо, так як порожнина абсцесу, не дивлячись на дренування, постійно продовжує наповнюватися гнійним ексудатом, Це пов`язано з тим, що дренажна полоска стягується скоротливими мімічними м`язами. Для досягнення повноцінного дренування можна застосовувати перфоровану вузеньку гумову трубку, а деколи приходиться проводити розкриття абсцесу через шкіру.Ускладнення: втягування щічної, виличної ділянок підскроневої ямки, поширення інфекції по лицевій вені і виникнення тромбофлебіту кутової вени з переходом на синуси твердої мозкової оболонки.Границі виличної ділянки відповідають границям виличної кістки: зверху вона підходить до нижнього краю скроневої ямки і краю орбіти, спереду - до підочної ділянки, знизу - до щічної, і ззаду - до привушно-жувальної ділянки. Первинні гнійники в виличній ділянці майже не зустрічаються, але вона широко з'єднана з усіма оточуючими її клітковинними просторами, і гнійний ексудат може безперешкодно просуватися в тім чи іншім напрямку. Тому при переході абсцесу в флегмону в процес включаються підочна, скронева, щічна і привушно-жувальна ділянка.Якщо хірургічне розкриття абсцесу виличної ділянки проводять по нижньому краю найбільшого випинання гнійника зі сторони шкіри, то розкриття флегмони частіше вього приходиться проводити в залежності від розповсюдження гнійника на сусідні клітковинні простори. Найбільш раціональним методом є широкий розтин по проекції нижнього краю гнійника зі сторони шкіри з одночасним накладанням контрапертури в ділянці поміченого розповсюдження процесу. При тривалому перебігу флегмони і абсцесу розвивається вторинний кортикальний остеомієліт.3. Абсцеси і флегмони орбітальної ділянки ( верхня і нижня повіка) Межі - стінки очниці. При абсцесах повіки різко набряклі, дуже щільні, очна щілина зімкнута, пальпація їх болюча, в той час як рухомість очного яблука і зір не порушені.Хірургічне вскриття абсцесів повік проводять за місцем, найбільших змін /випинання, почервоніння шкіри/, направлення лінії розрізів - по шкірних складках повік навколо очного яблука. Потім проводять глибоке шарування тканин повіки тупим шляхом до появи гною і вводять дренажну гумову полоску.В клітковинні простори орбіти інфекція проникає:а/ по ходу кутової вени лиця при тромбофлебітах;б/ зі сторони гайморової порожнини через задню стінку в крилопіднебінну ямку, а звідти через нижню очну щілину в очницю;в/ цим же шляхом інфекція проникає при одонтогенних флегмонах підскроневої і крилопіднебінної ямок;г/ із "собачої" ямки по нижньому орбітальному каналу.В поодиноких випадках спостерігається виникнення гнійного целюліту ретробульбарної клітковини в результаті деструкції задньої стінки гайморової порожнини при гаймориті і при розповсюдженні гною в очницю через нижньоочну щілину.Клінічне протікання флегмони очниці важке: висока температура, різко виражена інтоксикація, сильні головні болі в результаті здавлення нервів і проникнення токсинів через отвір здорового нерва в порожнину черепа, швидко розвивається хемоз, повіки набрякають, появляються екзофтальм і диплопія. При значному поширенні гнійника наступає порушення рухомості очного яблука, наростає болючість при пальпації.Лікування хворого з флегмоною очниці проводять після спільного огляду окуліста, стоматолога, нейрохірурга. Хірургічне розкриття гнійника проводять по нижньозовнішньому краю очниці. Після розкриття шкіри, клітковини, фасції туго зігнутим кровозупинним зажимом проходять до задньої поверхні очного яблука, тобто до ретробульбарної клітковини, дотримуючись латеральної кісткової стінки, одержують гній, вводить дренажну перфоровану трубку /або напівтрубку/.При хірургічному розкритті флегмони очниці необхідно мати на увазі можливі ускладнення. Так, ревізію клітковини повинні здійснювати з конкретним врахуванням особливостей хірургічної анатомії цієї ділянки, так як при додатковій травмі можуть наростати прояви целюліту /запалення клітковини периневрального простору/, який супроводжується здавленням зорового нерва. Є особливості і в проведенні дренування гнійної порожнини, які зв`язані з вузьким довгим ра-невим каналом, який разом з гумовою полоскою здавлюється набряклими і нфільтрованими тканинами очниці. Маючи на увазі той факт, що довге здавлення зорового нерва може привести до його атрофії, тобто втрати зору, в важких, складних випадках приходиться вдаватися до дренування ретробульбарного гнійника через гайморову порожнину. При цьому проводять трепанацію гайморової порожнини типовим вяутріротовим підходом. Проводять зняття верхньої кісткової стінки в дистальному II відділі і розкриття накістя і фасції дна очниці. До усунення флегмони очниці для щоденного пробивання гайморову порожнину залишають відкритою. Через 10 - 15 діб трепанаційний отвір зі сторони порожнини рота зашивають наглухо, а подальше дренування гайморової пазухи проводять через природній отвір в середньому носовому ході.4. Абсцеси і флегмони скроневої ямки

Loading...

 
 

Цікаве