WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Медичне страхування - Лекція

Медичне страхування - Лекція

  • за узгодженням з керівництвом страхових медичних організацій запрошувати для участі в експертизі незалежних експертів;

  • експерти мають право оскаржити дії адміністрації страхової медичної організації.

Експерти зобов'язані:

—здійснювати поточну вибіркову експертизну перевірку страхових випадків у медичних установах з метою виявлення термінів, обсягу і якості послуг, що робляться медичною установою, умовами договорів на надання лікувально-профілактичної допомоги;

  • здійснювати обов'язкову перевірку, що проводиться у випадку смерті хворого;

  • подачі скарги застрахованим чи його родичами на незадовільну якість лікування; у випадку ускладнення захворювання, що потягло за собою додаткове фінансування витрат страхувальником;

при звертанні застрахованого в іншу медичну установу:

— у встановлений термін підтвердити оплату рахунків медичних установ, якщо відсутнє порушення умов договорів на надання медичних і інших послуг;

— при наявності порушень умов договорів на надання медичних і інших послуг брати участь у підготовці претензійних чи позовних документів для залучення лікувально-профілактичних установ до майнової чи іншої відповідальності;

— аналізувати й узагальнювати стан справ по забезпеченню необхідного обсягу, термінів і якості медичної допомоги, що робиться, з метою своєчасного виявлення й усунення причин, що породжують порушення;

—-у особливих випадках (смерть хворого, скарга застрахованого чи родичів, ускладнення захворювання) залучати до експертизи незалежних експертів;

— нести відповідальність за компетентність висновку. Експертний висновок надається експертом не пізніше 3-х днів з моменту закінчення перевірки. Термін перевірки за скаргою не повинний перевищувати 15 днів із дня надходження. У разі потреби проведення додаткової незалежної експертизи термін може бути продовжений, але не більш ніж до 1 місяця.

МЕДИЧНА УСТАНОВА

Медичні установи, що мають ліцензії лікувально-профілактичної установи, науково-дослідні і медичні інститути, інші установи, що роблять медичну допомогу, а також особи, здійснюючі індивідуально чи колективно медичну діяльність. Медичну допомогу в системі медичного страхування роблять медичні установи з будь-якою формою власності, акредитовані у встановленому порядку. Вони є самостійно хазяєнуючими суб'єктами і будують свою діяльність на основі договорів зі страховими медичними організаціями громадян.

По ліцензії медичні установи реалізують програми добровільного медичного страхування без збитку для програм обов'язкового медичного страхування.

Медичні установи, що виконують програми медичного страхування, мають право надавати медичну допомогу і поза системою медичного страхування. Висновок медичною установою договору зі страховою компанією не означає необхідності припинення інших джерел фінансування.

Медичні установи в системі медичного страхування мають право на видачу документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність застрахованих.

Медичні установи і відповідності з законодавством і умовами договору несуть відповідальність за обсяг і якість наданих медичних послуг і за відмовлення в наданні медичної допомоги застрахованій стороні.

Медичні установи реалізують свою діяльність у системі медичного страхування на основі договорів зі страховими компаніями на надання лікувально-профілактичної допомоги (медичних послуг) застрахованому контингенту. Цей договір обов'язково повинний містити найменування сторін, чисельність застрахованих, види медичних послуг, вартість робіт і порядок розрахунків, порядок контролю якості медичної допомоги і використання страхових засобів, відповідальність сторін і інші умови.

Тарифи на медичний послуги при ОМС визначаються угодою між страховими компаніями, органами влади і професійних медичних асоціацій. Ці тарифи повинні забезпечити рентабельність медичних установ і сучасний рівень медичної допомоги. Тарифи, на медичні послуги при ОМС установлюються за згодою між страховою компанією і медичною установою.

У випадку порушення медичною установою. умов договору страхування страхова компанія вправі чи частково цілком не відшкодовувати витрати, на надання медичних послуг.

ФОНДИ ОМС

До суб'єктів медичного страхування в системі ОМС також відносяться фонди ОМС.

Фонди ОМС — це самостійні державні фінансово-кредитні установи, що реалізують державну політику в області обов'язкового медичного страхування. Фонди ОМС призначені для акумулювання страхових внесків, забезпечення фінансової стабільності державної системи ОМС і вирівнювання фінансових ресурсів на його проведення.

Федеральний фонд ОМС створюється вищим органом законодавчої влади й урядом.

Територіальні фонди ОМС створюються відповідними органами законодавчої і виконавчої влади.

НЕПРЯМІ СУБ'ЄКТИ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

До групи непрямих відносяться суб'єкти, які не беруть участь безпосередньо в організації і проведенні медичного страхування, але, у той же час, сприяють і сприяють реалізації медичних страхових програм. До непрямих суб'єктів медичного страхування можуть бути віднесені: профспілки, політичні партії і громадські організації, суспільства захисту прав споживачів, професійні медичні (лікарські) асоціації, органи й установи держсанепіднагляду, аптечні установи, органи державної податкової служби, страхові компанії по страхуванню професійної відповідальності медичних працівників і т.д. і т.п.

ФІНАНСУВАННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я В УМОВАХ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Необхідність упровадження медичного страхування в період переходу до ринкової економіки багато в чому була визначена пошуком нових джерел фінансування охорони здоров'я.

У порівнянні з існуючою державною системою охорони здоров'я, фінансуємою з бюджету, до того ж по залишковому принципу, система медичного страхування дозволяє використовувати додаткові джерела фінансування охорони здоров'я з метою створення найбільш сприятливих умов для повної реалізації Прав громадян на одержання кваліфікованої медичної допомоги.

У зв'язку з упровадженням принципів медичного страхування в країні була практично переглянута система фінансування як галузі в цілому, так і окремих медичних установ.

ДЖЕРЕЛА ФІНАНСУВАННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я В УМОВАХ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

У відповідності зі ст. 10 Закону "Про медичне страхування" джерелами фінансових ресурсів системи охорони здоров'я є:

—засобу бюджету країни і місцевих бюджетів;

—засобу державних і громадських організацій (об'єднань), підприємств і інших суб'єктів, що хазяюють;

—особисті засоби громадян;

—безоплатні і (чи) благодійні внески і пожертвування;

—доходи від цінних паперів;

—кредити банків і інших кредиторів;

-інші джерела, не заборонені законодавством. З цих джерел формуються:

фінансові засоби державної, муніципальний систем охорони здоров'я;

— фінансові засоби державної системи обов'язкового медичного страхування.

ФІНАНСОВІ ЗАСОБИ ДЕРЖАВНОЇ, МУНІЦИПАЛЬНИЙ СИСТЕМ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я

Фінансові засоби державної, муніципальний систем охорони здоров'я призначені для реалізації державної політики в області охорони здоров'я населення. Розміри фінансування державної і муніципальної системи охорони здоров'я визначаються органами державного керування відповідного рівня. Засоби, що направляються громадянами і юридичними особами на фінансування державної, муніципальний систем охорони здоров'я у відповідності зі Ст. 13 виключається із сум, оподатковуваних податками. Невитрачені в минулому році засоби вилученню не підлягають і при затвердженні асигнувань з бюджету на наступний рік не враховуються.

Фінансові засоби державної, муніципальний систем охорони здоров'я використовуються для:

- фінансування заходів щодо розробки і реалізації цільових програм;

— забезпечення професійної підготовки кадрів;

—фінансування наукових досліджень;

— розвитку матеріально-технічної бази установ охорони здоров'я;

— субсидування конкретних територій з метою вирівнювання умов надання медичної допомоги населенню по обов'язковому медичному страхуванню;

— оплати особливо дорогих видів медичної допомоги;

— фінансування медичних установ, що роблять допомогу при соціально значимих захворюваннях;

Loading...

 
 

Цікаве