WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Медичне страхування - Лекція

Медичне страхування - Лекція

Лекція №

Медичне страхування

ПОНЯТТЯ І СУБ'ЄКТИ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Медичне страхування — вид страхування, при якому його об'єктом є витрати, зв'язані з наданням медичної допомоги і відновленням здоров'я.

У широкому змісті це нова форма економічних відносин у сфері охорони здоров'я, що забезпечує відновлення здоров'я населення в умовах ринкових відносин. 1

Медичне страхування є також формою соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я.

Ціль медичного страхування — гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку одержання медичної допомоги за рахунок накопичених засобів і фінансувати профілактичні заходи.

Об'єктом медичного страхування є страховий ризик, зв'язаний з витратами на надання медичної допомоги при виникненні страхового випадку. При цьому страховий ризик - це передбачувана подія, а страховий випадок — подія, що виникла, передбаченими страховими випадками. Є включені в страхову програму конкретні захворювання, травми, каліцтва й особливі стани (вагітність, післяпологовий період і т.д.). Перелік страхових випадків, що підлягають оплаті з засобів страхових фондів, складає страхову програму.

До суб'єктів медичного страхування відносяться владні структури, окремі юридичні і фізичні особи, взаємодіючі в системі медичного страхування.

Умовно виділяють прямі і непрямі суб'єкти медичного страхування.

До групи прямих відносяться суб'єкти, що безпосередньо беруть участь в організації і проведенні медичного страхування.

Як прямих суб'єктів медичного страхування виступають: громадянин, страхувальник, страхова медична організація, медична установа. До групи прямих суб'єктів медичного страхування також можна віднести фонди обов'язкового медичного страхування.

ГРОМАДЯНИ В СИСТЕМІ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Громадянин — застрахована фізична особа. Громадяни України мають у системі медичного страхування право на:

  • обов'язкове і добровільне медичне страхування;

  • вибір медичної страхової організації;

— вибір медичної установи і лікаря відповідно до договорів обов'язкового і добровільного медичного страхування;

— одержання медичної допомоги на всій території Російської федерації, у тому числі за межами постійного місця проживання;

— одержання медичних послуг, що відповідають по обсязі і якості умовам договору, незалежно від розміру фактично виплаченого страхового внеску;

— пред'явлення позову страхувальнику, страхової медичної організації, медичній установі, у тому числі на матеріальне відшкодування заподіяного з їхньої вини збитку, незалежно від того, передбачене це чи ні в договорі медичного страхування;

—зворотність частини страхових внесків при добровільному медичному страхуванні, якщо це визначено умовами договору.

СТРАХУВАЛЬНИК

Страхувальник — фізична чи юридична особа, що уклала договір страхування зі страхувальником. Страхувальниками при добровільному медичному страхуванні виступають окремі громадяни чи підприємства, що представляють інтереси громадян. Страхувальниками при обов'язковому медичному страхуванні є: для працюючого населення — підприємства, установи, організації, обличчя, що займаються індивідуальною трудовою діяльністю й обличчя вільних професій, а для непрацюючого населення органи виконавчої влади різних рівнів (Ради Міністрів Республік у складі РФ, органи державного керування країв, областей, автономних утворень, місцева адміністрація).

Страхувальник має право на:

— участь у всіх виду медичного страхування (обов'язкове і добровільне, у т.ч. колективне, індивідуальне);

—вільний вибір страхової організації;

—здійснення контролю за виконанням умов договору медичного страхування;

— зворотність частини страхових внесків від страхової медичної організації при добровільному медичному страхуванні відповідно до умов договору.

Підприємство-страхувальник, крім цього має право на:

— зменшення розміру страхових внесків при стабільному рівні захворюваності працівників: чи підприємства його зниженні протягом трьох років;

— залучення засобів із прибутку (доходу) підприємства на добровільне медичне страхування своїх працівників. Страхувальник зобов'язаний:

— укладати договір обов'язкового медичного страхування зі страховою медичною організацією;

—вносити страхові внески в порядку, установленому дійсним Законом і договором медичного страхування;

—у межах своєї компетенції вживати заходів по усуненню несприятливих факторів впливу на здоров'я громадян;

— надавати страхової медичної організації інформацію про показники здоров'я контингенту, що підлягає страхуванню.

За відхилення підприємства-страхувальника від обов'язків по обов'язковому медичному страхуванню відповідного контингенту він у судовому порядку піддається штрафу в розмірі, що відповідає встановленому страховому внеску. Сплата штрафу не звільняє страхувальника від фінансових зобов'язань по медичному страхуванню.

СТРАХУВАЛЬНИК

Страхувальник - страхова медична організація (компанія), що є юридичною особою з будь-якою формою власності і здійснююча медичне страхування відповідно до державного дозволу (ліцензією) на право займатися медичним страхуванням. Страхові медичні організації не входять у систему охорони здоров'я. Органи керування охороною здоров'я і медичні установи не мають права бути засновниками страхових медичних компаній.

Страхова медична організація має право:

— вільно вибирати медичні установи для надання медичної допомоги і послуг по договорах медичного страхування;

— брати участь в акредитації медичних установ;

— установлювати розмір Страхових внесків по добровільному медичному страхуванню;

— брати участь у визначенні тарифів на медичні послуги;

  • пред'являти в судовому порядку позов медичній установі і (чи) медичному працівнику на матеріальне відшкодування фізичного і (чи) морального збитку заподіяного застрахованому з їхньої вини.

Страхова медична організація зобов'язана:

— здійснювати діяльність по обов'язковому медичному страхуванню на некомерційній основі;

—укладати договори з медичними установами на надання медичної допомоги застрахованим по обов'язковому медичному страхуванню;

—укладати договори на надання медичних, оздоровчих і соціальних послуг громадянам по добровільному медичному страхуванню з будь-якими медичними й іншими установами;

—з моменту висновку договору медичного страхування видавати страхувальнику чи застрахованому страхові медичні поліси;

—здійснювати зворотність частини страхових внесків страхувальнику чи застрахованому, якщо це передбачено договором медичного страхування;

— контролювати обсяг, терміни і якість медичної допомоги відповідно до умов договору;

  • захищати інтереси застрахованих.

Страхові медичні організації для забезпечення стійкості страхової діяльності створюють резервні фонди.

Страхові медичні організації не мають право відмовити страхувальнику у висновку договору обов'язкового медичного страхування, що відповідає діючим умовам страхування.

Крім перерахованих прав і обов'язків для страхових медичних компаній як суб'єктів господарської діяльності чинним законодавством передбачено багато інших прав і обов'язків.

Важливу роль по захисту інтересів при одержанні медичної допомоги виконують експерти страхових медичних організацій, у посадові обов'язки яких входить контроль, оцінка обсягу, термінів і якості надання медичної допомоги (медичних послуг) при виникненні страхового випадку відповідно до договору обов'язкового чи добровільного медичного страхування.

Експерти мають право:

—проводити експертизу на місцях;

— мати доступ до різних джерел медичної інформації, включаючи дані патологоанатомічних розкриттів для проведення експертизи обсягу і якості медичної допомоги;

—вести особисті бесіди з пацієнтами, їхніми родичами і медичними працівниками по фактах проведеної експертизи;

—підписувати рахунка медичних установ;

—оформляти і висувати претензії до медичної установи і конкретному медичному працівнику;

—брати участь у підготовці претензійних і позовних матеріалів. для передачі їх від імені пацієнта в третейський суд;

Loading...

 
 

Цікаве