WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Колоректальний рак: етіопатогенетичні чинники, особливості клінічної картини, діагностика та тактика лікування - Лекція

Колоректальний рак: етіопатогенетичні чинники, особливості клінічної картини, діагностика та тактика лікування - Лекція

Найбільш оптимальним є наступний лікувально-діагностичний алгоритм.

При цьому під час опитування пацієнтів, які звертаються до лікаря будь-якого профілю, особливо у віці 55 р. і старших, необхідно зберігати максимальну ретельність. При наявності навіть мінімальних ознак "кишкового дискомфорту", наявності факторів, з якими пов'язаний підвищений ризик виникнення РОК, необхідно виключити пухлинний процес.

У випадках обструктивних форм РТК в жодному разі збір інформації не повинен виснажувати пацієнта і продовжувати опитування треба після зняття болі, а у випадках присутності рідних, які супроводжують хворого, бажано розпитувати їх в плані перебігу захворювання в даному випадку.

При фізикальному обстеженні проводять огляд хворого, пальпацію, перкусію та аускультацію органів черевної порожнини, пальпацію периферичних лімфатичних вузлів, а також пальцеве дослідження прямої кишки. При огляді хворого особливу увагу звертають на колір шкіри та слизових, конфігурацію живота та рухомість передньої черевної стінки, наявність видимої перистальтики. Після цього проводять орієнтувальну поверхневу пальпацію, яку, як правило, починають з лівої здухвинної ділянки, а потім пальпують симетричні ділянки живота зліва і справа, поступово піднімаючись до епігастральної ділянки. Наступним етапом є проведення глибокої методичної ковзної пальпації за Образцовим-Стражеско в загальноприйнятій послідовності: сигмовидна кишка, сліпа кишка, висхідний та низхідний відділи, поперечно-ободова, шлунок, печінка, селезінка, підшлункова залоза та нирки. При проведенні перкусії звертають увагу на зони притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах, які можуть свідчити про наявність вільної рідини в черевній порожнині. Аускультація дає можливість визначити моторну функцію кишечника. При механічній непрохідності перистальтика дзвінка і крупними хвилями.

Пальпація периферичних лімфовузлів проводиться в такій послідовності: пахово-здухвинні з обох сторін, над- та підключичні, шийні та аксілярні. Визначаються розміри ЛВ, їх консистенція, рухомість по відношенню до оточуючих тканин.

Пальцеве ректальне обстеження розпочинають в колінно-ліктьовому положенні хворого. Вказівний палець одягнутої в резинову рукавичку правої руки змазують вазеліновою олією або милом і обережними рухами вводять в анальний отвір, пройшовши сфінктер, палець зустрічає у мужчин спереду передміхурову залозу, а у жінок – піхвовий відділ матки. Обстеживши передню стінку, палець повертають дозаду і промацують задньокрижову стінку, а потім бокові стінки. При виявленні новоутворів на задній стінці хворого продовжують обстежувати в положенні на спині, на бокових стінках – в положенні на тому боці, де виявлено патологічний утвір. При цьому уточнюють локалізацію новоутвору, поширеність її за межі кишки, рухомість по відношенню до оточуючих тканин та органів. Якщо в цих положеннях пухлину виявити не вдалося, обов'язково проводять обстеження навприсядки, при цьому просять хворого натужитися. Завдяки цьому прийому вдається виявити новоутвори на відстані 10-12 см від сфінктера. У жінок обов'язковим є проведення ректовагінального обстеження в гінекологічному кріслі, при цьому вказівний палець вводять у піхву, а середній – в пряму кишку.

При відсутності клінічних ознак непрохідності чи перфорації наступним діагностичним засобом є проведення ректороманоскопії (РРС). Вона звичайно проводиться в колінно-ліктевому положенні, а при необхідності – в положенні на лівому боці. За допомогою РРС вдається оглянути дистальний відділ товстої кишки на відстані до 30 см. Нормальна слизова гладка, волога, рожевого кольору, при гострому запаленні вона набрякла, покрита слизом, гіперемована. При виявленні новоутвору його оглядають з усіх сторін, визначають форму росту, розміри, а також рухомість кишки в місці локалізації новоутвору. Обов'язково проводять забір матеріалу для цитологічного та патгістологічного дослідження.

При наявності ж клінічних ознак кишкової непрохідності або перфорації проводиться оглядова рентгеноскопія ОГК та ОЧП. У випадках виявлення вільного газу під куполом діафрагми, множинних чаш Клойбера або тотальної пневматизації товстої кишки при діаметрі сліпої кишки > 12 см необхідним є проведення невідкладного хірургічного втручання.

При наявності клінічних ознак компенсованої або субкомпенсованої КН та поодиноких чаш Клойбера, сегментарної або тотальної пневматизації ТК при діаметрі сліпої кишки < 12 см необхідною є спроба відновлення прохідності кишки консервативними заходами. При їх неефективності проводиться хірургічне втручання в терміновому порядку.

У всіх хворих з клінічною симптоматикою підозрілою на РОК, а також у тих пацієнтів, де вдалося купувати явища кишкової непрохідності консервативними заходами, наступним етапом є проведення рентгенологічного дослідження товстого кишечника. В закладах загально-лікувальної мережі найбільш доцільним є застосування іригоскопії. У випадках рентгенологічно підтвердженого діагнозу РОК, а також у всіх випадках розбіжності між клінічними ознаками та даними проведених обстежень, хворі повинні бути направлені в спеціалізовані онкологічні заклади, де їм буде проведена уточнююча діагностика (ФКС, УЗД, КТ, клініко-лабораторні тести) та розроблений оптимальний план лікування.

Принципи лікування РТК

При ранньому та своєчасно діагностованому РТК радикалізм забезпечує хірургічний метод.

Об'єм і вид операціїзалежать від анатомічної локалізації раку. При пухлинах правої половини ОК, включаючи сліпу, висхідну, правий згин і проксимальний відділ поперечно-ободової кишки виконується правобічна геміколектомія. Особлива обережність повинна дотримуватися в зв'язку з анатомічними структурами в цій зоні - правий сечовід, дванадцятипала кишка, нижня порожниста вена, яєчникова або яєчкова вени, верхня брижова вена. Лігуються при резекції і перетинаються клубово-ободова і праві ободові гілки верхньої брижової артерії. Завершується операція формуванням дублікатурно-інвагінаційного анастомозу між клубовою і поперечноободовою кишкою.

При пухлинах, які розташовані в дистальному відділі поперечно-ободової кишки, селезінковому згині, низхідній частині та сигмовидній кишці проводять лівобічну геміколектомію з накладенням такогож анастомозу між дистальною частиною поперечноободової кишки і верхньою частиною прямої кишки.

При невеликих раках поперечно-ободової кишки та сигми, розташованих у середній третині цих відрізків, можливе виконання сегментарних резекцій.

Резекція тієї або іншої ділянки кишки з пухлиною завжди проводиться з дотриманням правил абластики та антибластики і супроводиться видаленням прилежачої жирової тканини разом з розташованими в ній лімфатичними вузлами.

Хірургічне лікування раку прямої кишкитехнічно складніше ніж раку ободової кишки. Його історія пов'язана з іменем J.Lisfranc, який вперше в 1826 році видалив пухлину нижніх відділів ПК з промежинного доступу. Подальший розвиток пов'язаний з іменами таких хірургів як Th.Kocher, R.Quenu, W.E.Miles, H.Hartman, Н.Н.Петров, С.А.Холдин. Вагомий внесок внесли і вітчизняні хірурги, зокрема М.А.Зибіна, Г.В.Бондарь, В.О.Кікоть. У сучасній клінічній онкопроктології тактика хірургічного лікування залежить від локалізації пухлини в прямій кишці, топографоанатомічних співвідношень органів в цій ділянці та особливостей кровопостачання.Передня резекція прямої кишки - операція вибору при локалізації пухлини у ректосигмоїдному та верхньоампулярному відділах. При цьому проводиться видалення половини кишки разом з клітковиною і лімфовузлами і анастомоз накладається між частиною прямої кишки, що залишилася і сигмовидною кишкою.

При локалізації пухлини в середньо та нижньоампулярному відділі прямої кишки на відстані вище 4 см від сфінктера та магістральному типі кровопостачання виконується операція, яка носить назву черевно-анальна резекція - видаляють всю пряму кишку за винятком анальної ділянки, яку з'єднують із зведеною низхідною або сигмовидною кишкою. Одночасно видаляють лімфовузли і навколишню жирову клітковину (мезоректум). При локалізації раку в нижньо-ампулярному і промежинному відділах прямої кишки -на відстані меншій ніж 4 см від сфінктера виконують черевно-промежинну екстирпаціюпрямої кишки. При цьому кишка видаляється разом із сфінктерним апаратом, а сигмовидна кишка виводиться назовні в лівій здухвинній ділянці у вигляді однодульної колостоми. У випадках декомпенсованої кишкової непрохідності виконують обструктивну резекцію прямої кишки за Гартманом або Мікулічем.


 
 

Цікаве

Загрузка...