WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Рак стравоходу і шлунка - Лекція

Рак стравоходу і шлунка - Лекція

Хронічна кальозна виразка – лікування напочатку консервативне, а при виявленні в біоптаті з виразки дисплазії 111 ступеня виконується органозберігаюча операція з додатковою селективною ваготомією, а у осіб старше 50 років виконують резекцію 2/3 шлунка.

Хвороба Менетріє – при явищах дисплазії 111 ступеня виконується операція гастректомія.

Поліпи шлунка – підлягають ендоскопічній поліпектомії.

2.5. РАК СТРАВОХОДУ

Частота ураження: - шийний відділ ( до 18 см від різців по ФГС) – 10%

    • грудний (18-32 см) - 60%,

    • нижньо-грудний і абдомінальний (32- 40 см) - 30%

Форма росту РС : екзофітний (поліповидний , бляшкоподібний),

ендофітний – дифузноінфільтративний,

мезофітний - блюдцевидний

Гістологічно в стравоході знаходять: плоскоклітинний – 30%

аденокарцинома - 60%

недиференційований – 5%

Класифікація РС за стадіями:

1 стадія – пухлина інфільтрує слизовий і підслизовий шар при відсутності регіонарних і

віддалених метастазів,

11 стадія – пухлина інфільтрує всі шари стінки стравоходу або тільки м"язевий шар при

наявності регіонарного метастазу

111 стадія – пухлина інфільтрує суміжні анатомічні структури при наявності регіонарних

метастазів

1У стадія – любе місцеве поширення пухлини в стравоході при наявності метастазів в шийні,

черевні лімфовузли або органні метастази.

2.5.2. Клініка і діагностика РС.

Клініка РС. Основним клінічним симптомом, який спонукає до проведення цілеспрямованого на виявлення патології в стравоході є дисфагія. Розрізняють функціональну і органічну фази дисфагії. Функціональна дисфагія проявляється відчуттям при ковтанні гарячої, солоної, кислої, холодної та твердої їжі. Органічна фаза дисфагії визначається ступенем звуження просвіту стравоходу . В стадії компенсації вона проявляється затрудненням для проходження твердої їжі, субкомпенсації – для рідкої і декомпенсації – для проходження води.

В пізніх стадіях РС проявляється – парезом функції зворотнього нерва, - езофаго-трахеальними норицями, - рвотою з домішками крові.

Основу діагностики РС складає обов"язкове застосування ФГС у всіх хворих старше 40 років, які звертаються в лікувальний заклад з клінічними ознаками дисфагії. Рентгенологічне дослідження доповнює дані ендосконічної біопсії з пухлини ставоходу. Основна мета його застосування – планування полів опромінення, яке є обов"язковим компонентом комбінованого лікування раку всіх відділів стравоходу.

      1. Лікування раку стравоходу.

Радикальне лікування можливе тільки у хворих з 1 і 11стадіями РС в залежності від локалізації пухлини.

При локалізації пухлини в шийному відділі проводиться поєднана променева терапія за радикальною програмою. Хірургічне лікування внаслідок швидкого регіонарного метастазування в шийні ллімфовузли не проводиться.

При локалізації пухлини в грудному відділі –проводиться доопераційне крупнофракційне опромінення СВД 20-25 грей, з наступною через 24 год операцією екстерпацією стравоходу – типу операції Торека. Операція виконується окремим абдомінальним доступом та торакальним в У1 міжребір"ї справа.

При локалізації пухлини в нижньо-грудному іабдомінальному відділах - після доопераційного крупнофракційного опромінення виконується операція Льюїса – коли одним блоком виконується проксимальна резекція шлунка і стравоходу до середньої його третини з наступним створенням шлунковостравохідного або тонкокишечностравохідного внутрішньогрудного анастомозу (у випадках коли виконується гастректомія а не проксимальна резекція шлунка). Ця операція виконується комбінованим торакоабдомінальним доступом в У1 міжребір"ї зліва з переходом на серединний лапаратомний.

При 111 і 1У стадіях РС , якщо немає кровотечі або нориці , проводиться паліативний курс дистанційної гама-терапії з наступною реканалізацією просвіту стравоходу лазером.

Такі симптоматичні операції як гастростомія і підреберна єюностома за Майдлем при декомпенсованому стенозі не впливають на тривалість життя але різко погіршують його якість.

Прогностично РС є найбільш несприятливою пухлиною для людини. Смертність до одного року при РС в Україні досягає 60%. Основна причина це пізнє звернення хворих на стадії декомпенсованої фази дисфагії. Другою причиною є те що середній вік хворого на рак стравоходу перевищує 65 років. Проведення травматичних , часто багатоетапних операцій у таких хворих з біолгічної точки зору є несумісним з життям.

    1. РАК ШЛУНКА

2.6.1. За формою росту розрізняють:

а/ екзофітний – бляшкоподібний, поліпоподібний, блюдцеподібний

б/ ендофітний – інфільтративний і виразково- інфільтративний; в/ змішана .

Гістологічно в 90% випадків це аденокарцинома чотирьох ступенів диференціювання.

Класифікація РШ за стадіями:

1 стадія – інфільтрація пухлини слизового і підслизового шарів –Т1

і наявності до 6 л/в (N1), а також інфільтрація м"язевого

шару (Т2) при Nо;

11 стадія – Т1N2 (7-15 л/вузлів), Т2N1, Т3 (інфільтрує серозу) Nо;

111 стадія – Т2N2, Т3N1-2, Т4N0;

1У стадія - Т4, а також любе Т з N3(більше як 15 вузлів) або наявність М1.

2.6.2. Клінічно розрізняють ранній та маніфестний рак шлунка.

Ранній рак шлунка ділять на: а/ неінвазивний – рак in situ та

б/ інвазивний – мінімальний і малий (до 1см)

Симптоматика раннього раку шлунка надзвичайно бідна і маскується симптомами передракових захворювань. Запідозрити злоякісне переродження необхідно при наявності:1/ любих шлункових симптомів, які поступово прогресують чи залишаються стабільними впродовж декількох тижнів або місяців; 2/ зміною характеру скарг у хворих хронічними захворюваннями шлунку; 3/ симптомів , які обумовлені феноменами деструкції, обтурації чи інтоксикації; 4/ шлункових скарг не пов"язаних безпосередньо з порушенням режиму харчування.

Клінічна симптоматика маніфестного раку знаходиться в залежності від функцій шлунка, таких як: секреторна, резервуарна, моторно-евакуаторна, бар"єрна (захисна), кровотворна, всмоктувальна, екскреторна. Зокрема зниження секреторної і зв"заної з нею бактерицидної функції сприяє бродильним і гнильним процесам у шлунку, втраті апетиту, дискомфорту, відрижці з неприємним запахом, колітом. Розвиток пухлини в тілі шлунка, особливо його інфільтративних форм , супроводжується зменшенням його розмірів і відповідно відчуттям швидкого наповнення після невеликої кількості прийнятої їжі. Рак у кардії супроводжується дисфагією. При локалізації пухлини в пілоричній зоні клінічна картина буде визначатись ступенем стенозу виходу із шлунка. В стадії компенсації хворий періодично відчуває розпирання в епігастрії , яке триває декілька годин після прийому їжі, іноді навіть при цьому буває однократна блювота. В стадії субкомпенсованого стенозу виходу з шлунка, крім названих симптомів можна визначити шум плеску через 3-4 години після прийому їжі. При декомпенсованому стенозі домінуючим є блювота, яка виникає через 6-8 годин після прийому їжі або іноді вона виникає наступного ранку натще. При локалізації пухлини в дні шлунка на перший план виступає анемія, так як 80% всіх клітин, які виробляють фактор Кастла знаходяться саме в цьому відділі.

Діагностика маніфестного раку шлунка передбачає:

    • вияснити , які функції шлунка у хворого зазнали змін ,

    • провести обов"язковий клінічний мінімум обстежень, що дасть можливість відповісти на такі питання: а/ чи визначається збільшення лімфовузла в лівій надключичній ділянці (метастаз Вірхова), б/ чи є ознаки асциту, в/ чи промацується пухлина в епігастрії, г/ чи немає пухлинного вузла вище і справа від пупка (метастаз м/с Джозеф), д/ чи немає пухлинного конгломерата в Дугласі при ректальному дослідженні, є/ чи немає пухлини в яєчнику (метастаз Крукенберга);

    • Провести ФГС при виявленні ознак порушення функції шлунка або наявності вказаних вище симптомів.

    • при виявленні пухлини в епігастрії з обмеженою рухомістю або підозрі на асцит, анемії та значного похудіння за умов коли за даними УЗД і рентгендіагностики віддалених метастазів немає, тоді перед операцією необхідно провести лапараскопію. Виявлення при цьому асцита або множинних дрібних метастазів по очеревині дозволить уникнути лапаратомії.

2.6.4. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РАК ШЛУНКА 1-11 СТАДІЇ а/ екзофітні форми антрального відділу і кардії – відповідно дистальна і проксимальна субтотальна резекція шлунка

б/ інфільтративна форма – операція гастректомія

111 стадія : 1/ раку кардії – доопераційний курс гама-терапії крупними

фракціями до СВД 20-25 грей з наступною гастректомією.

2/ раку тіла шлунка – гама-терапія звичайними фракціями або ПХТ при низькодиференційованій аденокарциномі з анступною, через 3 тижні операцією гастректомією.

3/ раку антрального відділу шлунка – гастректомія.

Паліативні операції: 1/ звичайні та комбіновані резекція і гастректомія при наявності одного метастатичного вузла в печінці або віддаленого неудалимого л/вузла у компенсованих хворих на РШ.

Симптоматичні операції: -гастроентероанастомоз при стенозі виходу з шлунка з неоперабельною пухлиною за місцевим поширенням її на сусідні органи.

Лікування малих форм раннього раку шлунка дозволяє проводити трансендоскопічну електроексцизію, паратуморальне введення мітоміцину С.

Прогноз після радикальної операції : 1 стадія – 95%, 11-га ст. – 60%, 111 –40% п"ятирічних термінів виживання.

Смертність до року при РШ, через те що більшість хворих виявляється в пізніх стадіях, складає біля 50%.

2.6.5 Реабілітація хворих після радикального лікування передбачає контрольні обстеженя їх кожні 3 місяці в перший рік і два рази на рік в наступні роки. Призначається: замісна терапія після гастректомії – пепсиділ, ферменти (фестал, ензістал, мезім-форте, вобензим), протианемічні середники.

Дотримання термінів контрольного обстеження дозволяє вчасно виявити рецидив або стенозування, які можуть бути ліковані малоінвазивними трансендоскопічними методами.

Застосування ад"ювантної поліхіміотерапії у хворих на рак шлунка не впливає на виживання тому поки-що вважається недоцільним.

Loading...

 
 

Цікаве