WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Загальні принципи лікування злоякісних пухлин - Лекція

Загальні принципи лікування злоякісних пухлин - Лекція

б/ екстерпація пухлини проведена на межі інфільтрації її в крупні судини або життєво важливі органи, які не можуть бути видалені з нею одним блоком,

в/ резекція або екстерпація органа з пухлиною проводиться за всіма принципами радикальності, проте залишаються невидаленими віддалені метастази;

г/ коли проводиться резекція або екстерпація шлунка, кишечника, яєчників, матки, нирки з одночасною крайовою резекцією печінки з метастазом. Паліативні операції є доцільними і вкрай необхідними особливо коли вони виконуються при ускладнених формах раку – стеноз виходу з шлунка, наростаючій кишковій непрохідності. Виконання в таких випадках при метастатичних формах раку резекцій, а не обхідних анастомозів або стом сприяє не тільки покращенню якості життя але й збільшує тривалість його. Вирішення питання про доцільність і необхідність проведення у хворого з метастатичним раком паліативної операції залежить в значній мірі від загальних і патофізіологічних критеріїв. Тобто від готовності і біологічної здатності хворого перенести таке хірургічне втручання. Проведення паліативної операції іноді передбачає в подальшому застосування променевої терапії або протипухлинних хіміопрепаратів. Застосування цих методів в післяопераційному періоді виявилось ефективним у хворих на колоректальний рак і особливо при раку яєчників.

Симптоматичні операції виконуються з метою усунення симптомів, які загрожують життю хворого: - кровотеча, кишкова непрохідність, декомпенсований стеноз гортані, стравоходу, входу і виходу із шлунка, перфорація стінки шлунка і кишечника, перитоніт. Такі ускладнення виникають переважно при місцевопоширених формах раку з наявністю і відсутністю метастазів у віддалені органи. Об`єм операції в цих випадках буде різним. При наявності множинних метастазів виконуються операції, які направлені тільки на ліквідацію ускладнення: колостомії, трахеостомія, гастростомія, єюностомія, перев`язка судин органа при кровотечах. Іноді під час інтраопераційної ревізії виявиться що є благоприємні умови для проведення внутрішніх дренуючих операцій (гастроентеро-, ентеро-ентеро, холецисто-єюностомії). Нерідко при ускладнених формах раку виконуються радикальні операції. Тобто це такі випадки, коли виникають названі ускладнення раку, а проростання пухлини в сусідні анатомічні структури і метастазів у віддалені органи ще немає.

2.4. Кріохірургія в лікуванні хворих на рак.

Кріохірургія – метод місцевого лікування холодом з метою руйнування або видалення патологічно змінених тканин. Кріовплив застосовується в основному з метою деструктивного ефекту. З метою кріодеструкції використовується рідкий азот, який забезпечує заморожування біологічної тканини до температури нижче 160 – 180 градусів за Цельсієм. Направлена дія холоду на пухлинну тканину здійснюється за допомогою кріогенних апаратів із закритою або напіввідкритою системами циркуляції рідкого азоту в кріоінструменті. В закритій системі заморожування наступає в результаті контакту металічного наконечника кріоінструмента – кріоаплікатора з поверхнею тканини пухлини. Для практичного використання в нашій країні виготовляються кріоапарати типу "Кріоелектроніка". Для кріодеструкції невеликих за розмірами пухлин виготовляють портативні кріоапарати розхідного типу з напіввідкритою системою подачі рідкого азоту. Аплікатор кріоінструмента виготовляється за розмірами і формою в залежності від того, в якому органі розташована пухлина і яка її поверхня .

Кріодеструкція (КД) пухлини наступає тільки за рахунок почергового проведення заморожування тканини тривалістю від 3 до 5 хвилин з наступним самовільним її відcтаванням. Для досягнення повного ефекту необхідно провести не менше як три послідовних цикли замороження і самовільного відтавання. Кріодеструкція наступає внаслідок:

  1. дегідратації клітин, як результат екстра- і інтрацелюлярної кристалізації води та утворення при цьому "летальної концентрації електролітів в клітині",

  2. механічного пошкодження клітинних мембран і ядра утвореними кристалами льоду під час відтавання – феномен рекристалізації,

  3. денатурації фосфоліпідів клітинних мембран,

  4. ішемічного некрозу, як результату зупинки циркуляції крові.

Межі кріодеструкції обмежені розмірами кріоаплікатора. Встановлено, що

заморожування тканин поширюється не більше як на 2 см від країв кріоаплікатора і не глибше 2 см. Причиною такого обмеження є те, що власне прилегла до аплікатора заморожена тканина стає ізолятором для передачі низької температури . Глибокому промерзанню живої біологічної тканини перешкоджає також циркуляція крові в ній, відповідної до температури тіла хворого.

Кріодеструкція має переваги для радикального лікування 1-ої стадії раку губи, слизової порожнини рота, носа, глотки, язика, шкіри обличчя, раку анального і нижньоапулярного відділу прямої кишки, вульви. Кріодеструкції в цих випадках передує проведення біопсії , шляхом висічення шматочка заморженої пухлини після першого циклу заморожування. Цим досягається абластичність біопсії, що сприяє покращенню віддалених результатів лікування хворих на рак. З врахуванням всіх особливостей пухлинного росту і того, що кріодеструкція є методом місцевої дії, доцільно перед її проведенням провести крупнофракційне опромінення з захопленням ширшого ніж КД поля.

Динаміка змін у тканині, яка піддалась кріодеструкції має наступну послідовність. Відразу виникає набряк довколишніх тканин, який триває 3 – 5 діб. В цей час стає видно зону змертвіння тканин, яка набуває темного кольру на шкірі і сірого відтінку на слизових. На шкірі і губі при змащуванні поверхні некрозу спиртовими антисептиками утворюється кірка, яка відшаровується через 20-30 діб, оголюючи рубцеву тканину білісувато-рожевого кольору. На слизових зона некрозу перебуває в стані мокнуття, через 14-19 днів демаркується і відділяється від прилеглої тканини. Епітелізація відбувається з країв і триває біля 30 діб, в залежності від площі некрозу.

Кріодеструкція може застосовуватись також з паліативною метою: реканалізація просвіту прямої кишки у хворих з рецидивними пухлинами або після неефективного хіміопроменевого лікування; заморожування поверхневих метастазів в печінці, а також інвазивних нерезектабельних пухлин сечового міхура.

2.5. Електрохірургічні методики лікування хворих на рак.

Застосування в хірургії злоякісних пухлин електродіатермічного методу і лазера обмежується в основному для більш безкровного розтину тканин і коагуляції дрібних судин. Твердження щодо особливої ролі виконання операції із застосуванням електродіатермічного скальпеля і лазера як чинників, які забезпечують високий антибластичний і абластичний ефект є дещо перебільшеними. Електричний розряд як і потік електромагнітного випромінювання генерований лазером спричиняють термічну і ударно-гідродинамічну дію. Тобто в зоні дії високої температури електричного або лазерного скальпелів наступає спалювання тканин, що веде до їх роз`єднання. При цьому клітини, які знаходяться в декількох міліметрах від цієї зони зварюються, набухають і розриваються, виштовхуючи прилеглі життєздатні клітини в міжтканинні проміжки та просвіти зруйнованих лімфатичних судин і вен. Якщо цією клітиною виявиться злоякісна, що мігрувала далеко за межі пухлини, тоді виникає висока вірогідність під впливом створеного ударно-гідродинамічного ефекту спричинити появу віддалених метастазів. Яскравим прикладом підтвердження такого механізму штучної активізації метастазування є результати електрокоагуляції злякісних пухлин шкіри, особливо меланом. Відомі результати ненавмисної електрокоагуляції поверхневих пухлин шкіри в неонкологічних закладах, а також застосування лазера навіть в спеціально створеному центрі лікування меланом в кінці 70-их років. Місцеві рецидиви після цього виникали рідко. Проте, через 3 – 6 місяців після місцевої електрохірургії у багатьох хворих виникали метастатичні вузли незвичної локалізації. Наприклад після лазерної коагуляції меланоми на шкірі передпліччя метастази виникали в підапоневротичній ділянці волосистої частини голови і в товщі підошвинної поверхні ступні. Це вже в 90-ті роки була чітко описана методика видалення пухлин шкіри із застосуванням електродіатермічного скальпеля , а також лазера. Від попередньої, неправильної, вона полягає в тому, що видаленню пухлини передує створення довкола неї коагуляційного валика на відстані 2 – 3 см від краю новоутвору, який немовби перешкоджає інтраопераційному метастазуванню. Умовність такого твердження полягає в тому, що клітини пухлини здатні поширюватись не тільки в зоні коагульваної площини, а також і в глибину прилеглих тканин. Описання таких прикладів некоректного застосування електрохірургічних методів в онкологічній практиці повинно стати пересторогою і нагадуванням про неприпустимість їх застосування спрямованого безпосередньо на пухлину.

Електрохірургічні методи застосовують також з паліативною метою для реканалізації просвіту органу у хворих, яким неможлива або протипоказана радикальна операція. Наприклад лазерна коагуляція ендобронхіального раку легені, стравоходу і кардії. В сучасних клініках відразу після реканалізації проводять контактне опромінення реканалізованої зони іридієм 192, який є короткохвильовим гама-випромінювачем. Це дозволяє девіталізувати залишок новоутвору та окремі ракові клітини, які під впливом гідродинамічно-ударного ефекту лазерних променів знаходяться в 0,5 – 1 см від поверхні коагульваної пухлини. Класичним прикладом такого застосування лазера і контактного опромінення є клініка професора Шумахера в місті Штудгарт, який в 90-их роках мав найбільший досвід і досяг найкращих віддалених результатів "консервативного" лікування раку стровоходу і ендобронхіального раку легенів.

Loading...

 
 

Цікаве