WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Клінічна фармакологія антиаритмічних препаратів - Лекція

Клінічна фармакологія антиаритмічних препаратів - Лекція

Лекція

Клінічна фармакологія антиаритмічних препаратів

План.

1. CAST - Cardiac Arrhythmia Suppression Trial.

2. Сицілійський гамбіт 0 - новий підхід до лікування аритмій.

3. Етіологія аритмій.

4. Патогенетичні основи порушень ритму серця.

5. Класифікація ААП І А, І В, І С - класів.

6. Сицілійський гамбіт 1 - 5.

7. Небажані ефекти ААП.

Дослідження по подоланню аритмій (1727/1325 хворих)

Сицілійський гамбіт

І С клас: ФЛЕКАЇНІД 100-150 мг/день,

ЕНКАЇНІД ... Х 50 мг/день, ЕТМОЗИН 200-250 мг/день

Через 22 місяці:

1.Загальна смертність після ефективного лікування екстрасистоли ІІІ - V класів за Lown збільшилась у 2,5 рази.

2. Раптова коронарна смерть зросла у 3,6 рази.

Класифікація шлуночкових екстрасистол за Lown

0 - екстрасистол немає або ж вони є епізодичними;

І - пооодинокі номотопні екстрасистоли, до 5 за 1 хвилину або до 30 за 1 годину;

ІІ - номотопні екстрасистоли, > 5 за 1 хвилину або > 30 за 1 годину;

ІІІ - політопні (поліморфні) екстрасистоли (2 і більше ектопічних вогнищ);

IV a - бісистолія, парні номотопні екстрасистоли;

IV б - 3 - 5 екстрасистол підряд, короткі "пробіжки" шлуночкової

пароксизмальної тахікардії;

V - екстрасистоли типу "R-на-T" (передвісники фібриляції шлуночків).

Пост-CAST-ера

У разі безсимптомних або малосимптомних аритмій ААП не призначаються.

Із всіх ААП найбільш ефективним є АМІОДАРОН (КОРДАРОН)

від фірми SANOFI, його ефективність складає 50-70%. Він може застосовуватись у комбінації з -адреноблокаторами, препаратами групи І В за Williams.

Новий підхід до класифікації антиаритмічних препаратів, який базується на їх дії на аритмогенні механізми.

Концепція пошкодованого параметра.

Антиаритмічні препарати можуть викликати як антиаритмічні, так і аритмогенні ефекти.

Ймовірність антиаритмічної дії 50%, рідко - 90%.

Етіологія аритмій

  • Функціональні порушення ритму серця при здоровому серці (чай, кава, алкоголь, наркотики, фізичне навантаження, емоції, дія фізичних чинників- тепло, холод, електромагнітне поле, іонізуюче випромінювання).

  • Функціональна кардіопатія: синдром пролабування мітрального клапана, аномальні хорди, нейроциркуляторна дистонія за кардіальним типом.

  • Органічні захворювання міокарду: коронарна хвороба, міокардити, кардіоміопатії, гіпертензивне серце.

  • Гемодинамічні аритмії: вроджені і набуті вади серця, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність.

  • Гормональні аритмії: феохромоцитома, тиреотоксикоз, гіпотіреоз.

  • Ятрогенні аритмії:

-внаслідок маніпуляції на серці (ЧСЕКС, ЕФД, коронарграфія),

-аритмогенний ефект препаратів (хінідин, новокаїнамід, -адреноблокатори).

  • Вроджені стани: WPW, CLC, Romano-Word (QT ), мукоматозна дегенерація ендокарду.

  • Інтоксикації: серцевими глікозидами, адреноміметиками, похідними пурину (еуфілін).

Патогенетичні основи порушень ритму серця

1. Порушення цілості клітинних мембран: розлад іонної рівноваги,

надмірний вхід іонів натрію в клітину і вихід іонів калію з клітини,

дизбаланс між входом натрію і виходом калію

КАНАЛИ є великими глікопротеїдами, розташованими у мембрані клітин, в яких під впливом певних стимулів (зміна вольтажу мембрани, хімічні сигнали, механічна деформація) утворюються пори, які забезпечують танспорт іонів.

Швидкість відкриття каналу може складати  1 мс або ж кілька секунд.

Натрієві канали: швидкі, середні, повільні (ААП І А, І В, І С).

I Na = вольтаж-відкриваючі, забезпечують вхідний струм іонів натрію, що викликає швидку деполяризацію клітин передсердь, системи Гісса-Пуркіньє і міокарду шлуночків; їх немає у синусовому вузлі і AV-вузлі.

I Na - В = вольтаж-незалежний канал, який забезпечує струм натрію в клітинах СВ.

Кальцієві канали є у серці, ГМК судин, в мозку, ендокринних залозах.

І Са - L канали є у серці, блокуються верапамілом, дильтіаземом, ніфедипіном.

Канали І Са - Т є у клітинах-пейсмекерах, працюють на пізніх стадіях фази 4 - деполяризації в синусовому вузлі і клітинах системи Гісса-Пуркіньє, відіграють роль у виникненні аномального автоматизму передсердь.

Вхід Са++ через канали І Са - L типу забезпечує деполяризацію і поширення

імпульсів у клітинах синусового і передсердно-шлуночкового вузлів (фаза 2).

Калієві канали- 6 типів калієвих каналів:

1. Канал І К - забезпечує струм калію в період фази 2 потенціалу дії. Відкривається ізакривається повільно. Є основним каналом, який забезпечує реполяризацію.

2. Канал І Кі - відповідальний за підтримку потенціалу спокою у клітинах передсердь, передсердно-шлуночкового вузла, системи Гісса-Пуркіньє, шлуночків; їх немає у синусовому вузлі; не функціонує в час деполяризації.

3. Канал І Кto - є вольтаж-залежним, його активність моделюється нейротрансміттерами, що призводить до зміни тривалості потенціалу дії і до гетерогенності реполяризації; є в мозку, скелетній мускулатурі.

4. Канал І К ach - активується ацетилхоліном через G-протеїн, через нього відбувається постійний вихід К+ з клітини, але особливо в час реполяризації (фаза 3).

5. Канал І К АТФ - закривається АТФ і відкривається гіпоксією, тобто є метаболічно регулюючим; він є у всіх структурах серця, за винятком СВ.

6. Канал І К Са - їх фізіологічне значення ще не з'ясоване.

Блокаторами калієвих каналів є: кордарон, соталол,

орнід з високою блокуючою активністю і новокаїнамід, ритмілен,

хінідин з середньою блокуючою активністю.

2. Вкорочення періоду рефрактерності.

3. Активація спонтанної діастолічної деполяризації

(4-ої фази трансмембранного потенціалу).

Механізм дії антиаритмічних препаратів.

Клас І - блокатори натрієвих каналів

Клас І А :

  1. Блокада входу іонів натрію (особливо в період "овершут")

і виходу калію;

2. Подовження періоду рефрактерності;

3. Пригнічення спонтанної діастолічної деполяризації.

"Проміжні" ААП, ефективні при тахіаритмії і брадиаритмії.

Клас І В: "швидкі" ААП, блокують Na-канали тільки при досягненні

певної достатньо високої чсс. При зростаннї чсс ступінь

блокади Na-каналів зростає.

Клас І С: "повільні" ААП, блокують Na-канали навіть при нормальному

ритмі. Ефективні при будь-якій чсс.

Клас І D: комбінована дія - характерна для класів І А, І В, І С.

Клас І Е: гальмування проведення імпульсів по передсердях і системі

Гісс-Пуркіньє. Відсутність впливу на проведення імпульса

через передсердно-шлуночкове з'єднання.

Класифікація антиаритмічних засобів за Vaughan Williams E.M.

Клас І А - блокатори натрієвих каналів

1. Хінідин, хінідин-дурулес; 4. Кінелентин, кінітард;

2. Дізопірамід, ритмодан, ритмілен, норпасе; 5. Прокаїнамід, прокаїнід;

3. Новокаїнамід; 6. Калій, панангін, аспаркам.

Клас І В - блокатори натрієвих каналів

1. Лідокаїн, ксилокаїн, ксилокарт; 3. Тримекаїн;

2. Токаїнід; 4. Дифенін, дифенілгідантоін.

Клас І С - блокатори натрієвих каналів

1. Флекаїнід, індекаїнід, енткаїнід, лоркаїнід;

2. Пропафенон (ритмонорм);

3. Етацизин.

Клас І D - блокатори натрієвих каналів

Етмозин, моріцизин.

Клас І Е - блокатори натрієвих каналів (не визнаний офіційно)

Алапінін, бонекор, аймалін (гілуритмал, неогілуритмал, пульс-норма).

Клас ІІ : -адреноблокатори

пропранолол, атенолол, метопролол, соталол, коргард,сектраль).

Клас ІІІ : видовжувачі процесів реполяризації

аміодарон (кордарон), орнід (бретилію тозилат), соталол.

Клас ІV : блокатори кальцієвих каналів:

1. Верапаміл (ізоптин, феноптин);

2. Дилтіазем (дільзем, кардизем, дилькоран);

3. Ніфедипін, амлодипін, фелодипін.

Сицілійський гамбіт - 1

Реципрокна передсердно-шлуночкова тахікардія

ЧСС - 150-220 /хв.,QRS правильної форми, не деформований.

1. АТФ, iv струменево, 10-20 мг.

2. Верапаміл (фіноптин, ізоптин) iv 10 мг.

3. Новокаїнамід 1 г (10 мл 10% розчину) iv.

4. Аймалін (гілуритмал, неогілуритмал) 50-75 мг iv.

5. Дізопірамід (норпасе, ритмілен, ритмодан) 100-150 мг/добу, iv.

6. Дігоксин 0,5 мг iv.

7. Кардіоверсія. Дефібриляція. ЧСЕКС.

Сицілійський гамбіт - 2

Суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія (передсердно-шлуночкова тахікардія) з участю додаткових провідних шляхів (Паладіно-Кента, Джеймса, Махайма):

1. Кордарон (аміодарон) - 300-450 мг iv + 600 мг/день ро.

2. Етмозин (моріцизин) - 2,5% 2-4 мл iv.

3. Етацизин 50-100 мг iv.

4. Аймалін (гілуритмал, тахімалін) 2,5% 2-4 мл iv.

Сицілійський гамбіт – 3

Пароксизми миготливої аритмії

1. Гемодинамічний варіант:

Дігоксин - 100% СДН (1,75 мг i.v.) у першу добу, в режимі підтримуючого

дозування з другої доби (0,5 мг/добу i.v. або 0,4 мг/добу р.о.)

2.Ідіопатичний варіант:

АМІОДАРОН – КОРДАРОН

Похідне бензофурану, 37% йоду.

Період напіввиведення 28 днів (13-107 днів).

Всмоктується повільно, максимальна концентрація в плазмі настає через 3-7 годин.

Біодоступність 25-50%.

Loading...

 
 

Цікаве