WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Неспецифічний виразковий коліт - Лекція

Неспецифічний виразковий коліт - Лекція

Лекція на тему:

Неспецифічний виразковий коліт

НВК розглядають як дифузну запальне захворювання, при якому первинно пошкоджується слизова оболонка прямої кишки з подальшим розповсюдженням процесу у проксимальному напрямку. Ці зміни супроводжуються як порушення функції товстої кишки (колітичний синдром), так і позакишковими проявами хвороби. В рік реєструється 6-8 нових випадків на 100 тис. населення. З врахуванням тривалості життя кількість хворих на НВК становить приблизно 60-70 на 100 тис. населення.

Класифікація. В залежності від розповсюддження розрізняють наступні типи уражень: сегментарний (проктит, проктосигмоідит), лівобічний, субтотальний, тотальний. Виділяють наступні форми хвороби: блискавичну, гостру, хронічно-рецидивуючу, хронічно-безперервну (прогресуючу). Ступінь активності запалення слизової оболонки може бути мінімальним, помірним і значним. Є три ступені тяжкості НВК: легкий, середній та тяжкий.

Ускладнення НВК поділяють на дві групи: місцеві та системні. До місцевих відносять токсичну дилятацію товстої кишки, перфорацію кишки, перитоніт, профузну кишкову кровотечу, стиктури, псевдоколіти і рак кишки. До системних: артрити, вузлову ерітему, гангренозну піодермію, іридоцикліти і кон'юктивіти, стоматити, гепатити, холангіти, затримку росту та розвитку (у дітей).

НВК є ідіопатичною хворобою. Факторами ризику є генетичні розлади (спадковість), інфекція (персистенція вірусів, зокрема цитомегаловірусів), зміни в імунному апараті товстої кишки, фактори навколишнього середовища, харчова алергія, психогенні травми.

Гіпотези НВК

Гіпотеза механізмів первинного пошкодження

Докази

Первинними є зміни кишкового епітелію

  • структурні та функціональні зміни крипт та війок;

  • навіть під час ремісії не відновлюються нормальні співвідношення періодів дегенерації та регенерації.

Первинними є розлади мікроциркуляції в стінці кишки

  • стійкий набряк інтерстиціального простору;

  • діапедезні та істинні геморагії в слизовій оболонці;

  • зміщення фаз тканинного кровообігу під час ангіографії;

  • десквамація ендотелію, некрози стінок інтраорганних судин.

Первинними є зміни систем імунітету

  • високий титр антитіл, цитотоксичних до епітелію товстої уишки, які перехресно реагують з антигенами E.coli;

  • наяність антитіл до деяких білків молока, власних Т- і В-лімфоцитів, цитомегаловірусів;

  • порушення співвідношення NK- клітин.

Первинною є "помилка" в генетичному коді

  • порушення структури ДНК в локусі В-27 МНС, яке зустрічається у 40 % пацієнтів з НВК.

Первинним є порушення кишкової екології

  • дизбактеріоз;

  • ієрсиніоз;

  • персистенція вірусів у епітеліальних клітинах товстої кишки.

Діагностика. Основний прояв хвороби – колітичний синдром, який супроводжується діареєю та патологічними домішками в стільці (слиз, гній, кров). Тяжкість коліту корелює з кількістю дефекацій в добу:

  • до шести разів – легка;

  • 6-12 разів – середня;

  • більше 12 разів – тяжка.

Форма перебігу хвороби залежить від тривалості періодів загострення та ремісії:

  • гостра - виникає тяжкий тотальний коліт, який триває менше шести місяців;

  • хронічно-рецидивуюча – загострення тривають до 6 місяців, а ремісії – не менше 4 місяців;

  • хронічно-безперервна (прогресуюча) – загострення більше 6 місяців, а ремісії – менше 4 місяців.

Об'єктивний огляд хворого, пальпація черевної стінки є малоінформативними для діагностики, однак є важливими для визначення тяжкості загального стану хворого, ускладнень і позакишкових проявів хвороби.

При встановленні діагнозу найперше слід виключити специфічну природу коліту – провести бактеріологічні дослідження). Діагностика НВК обов'язково включає ректороманоскопію, фіброколоноскопію з біопсією та іригоскопію. Морфологічні зміни у слизовій оболонці товстої кишки залежать від тяжкості хвороби:

  • легкий ступінь – ендоскопічно виявляється почервоніння, набряк слизової оболонки, "розмитий" судинний рисунок, незначна контактна кровотеча. Рентгенологічно – зубчастість і подвоєння контуру кишки, нерівномірність чи втрата гаустрації, сегментарне (частіше лівобічне) ураження;

  • середній ступінь – ендоскопічно виявляється гіперемія, набряк слизової оболонки, ерозії і виразки, контактна кровоточивість, в просвіті кишки багато слизу, плівок фібрину, наявні запальні поліпи. Рентгенологічно – відсутність гаустр на значній ділянці кишки, випрямленість та вкорочення її контуру;

  • тяжкий ступінь – ендоскопічно спостерігаються численні виразки, які зливаються, запальні поліпи, в просвіті кишки значна кількість гною, крові і слизу. Рентгенологічно – відсутність гаустр, численні дефекти наповнення, звуження і вкорочення кишки, зміщення сліпої кишки до печінкового кута, роздуті петлі термінального відділу тонкого кишківника.

Диференційний діагноз проводиться з специфічними колітами, хворобою Крона, ішемічним колітом, променевим колітом, колагенозами, колоректальним раком.

Лікування. Абсолютні покази до операції: гострі (блискавичні) форми хвороби, токсична дилятація кишки, перфорація, перитоніт, профузна кровотеча, кишкова непрохідність, малігнізація. Відносні покази: перехід хронічно-рецидивуючої форми у хронічно-безперервну, тотальне ураження товстої кишки, псевдополіпоз, позакишкові прояви хвороби, затримка росту та розвитку у дітей.

Радикальним втручанням є колопроктектомія з виведенням постійної ілеостоми. При мінімальних морфологічних змінах у прямій кишці можлива колектомія, демукозація прямої кишки з ілеоанальним ендоректальним анастомозом. У виснажених хворих, при гострих формах, дефіциті ваги більше 20 % можливі двохетапні операції: першим етапом виконують субтотальну колектомію, ілеостомію, дистальна сигмостомію, другим – колопрокектомію.

Консервативне лікування залежить від тяжкості хвороби:

Ступінь тяжкості

сульфосалазин

кортикостероїди

корекція ОЦК, детоксикація

легка

3-4 г в добу впродовж 3-4 міс.

Не показано

Не показано

середня

4-6 г в добу впродовж 4-6 міс., або мікроклізми

60 мг преднізолону щотижня, знижуючи дозу на 10 мг

детоксикація, плазмацитаферез, парентеральне харчування

тяжка

6-10 г в добу

100 мг преднізолону довенно

корекція анемії, білкових, електролітних втрат, парентеральне харчування

Хвороба Крона відноситься до гранульоматозних колітів. Основним морфологічним субстратом її є імунна гранульома, яка формується на основі реакції гіперчутливості сповільненого типу. Щороку реєструється 6-8 нових випадків на 100 тис. населення.

В залежності від розповсюдження розрізняють:

  • сегментарне ураження (будь-який сегмент шлунково-кишкового тракту);

  • правобічне;

  • лівобічне;

  • субтотальне;

  • тотальне.

До ускладнень хвороби Крона відносять:

  • місцеві: інфільтрати (псевдозапальні пухлини) та абсцеси, внутрішні міжкишкові, ректовагінальні, ректовезикальні нориці, зовнішні нориці, стриктури, злоякісні пухлини.

  • позакишкові: (за аналогією з НВК).

Основний прояв хвороби – колітичний синдром, який нічим не відрізняється від такого ж при НВК. При відсутності колітичного синдрому хворий може звернутися до лікаря у зв'язку з усклад-неннями хвороби Крона.

Діагностика базується на даних іригоскопії, фіброколоноскопії з біопсією.

Різниця у клінічних та морфологічних проявах НВК та хвороби Крона

НВК

Хвороба Крона

Первинно пошкоджується слизова оболонка прямої кишки. Надалі процес поступово розповсюджується проксимально.

Характерний сегментарний тип уражень ("стрибки кенгуру"). Пряма кишка ушкоджується тільки в 50 % випадків.

Реактивний ілеїт зустрічається тільки в 10 % хворих при тотальному ураженні.

Ураження товстої кишки в 30 % випадків

Скорочення м'язового шару кишки на фоні мінімального фіброзу.

Значно виражений фіброз, який призводить до вкорочення кишки та до стриктур.

Уражається тільки слизова оболонка, підслизовий шар – рідко.

Зміни носять трансмуральний характер

Загальний псевдополіпоз.

Поліпи зустрічаються рідко.

Інтенсивна гіперемія слизової оболонки

Гіперемія не характерна

Виразки поверхневі з тенденцією до злиття.

Глибокі виразки тріщини, які розміщуються вздовж осі кишки, з яких часто формуються нориці.

При мікроскопії наявні численні крипт-абсцеси

Потовщення стінки кишки з лімфоїдними інфільтратами, у 60 % - епітеліоїдні гранульоми.

Серозна оболонка макроскопічно без змін

Серозна оболонка завжди уражена.

Абсолютні покази до операції:

  • гострі форми хвороби;

  • перфорація кишки, перитоніт;

  • профузна кишкова кровотеча;

  • стриктури, що призвели до кишкової непрохідності;

  • абсцеси, псевдопухлини черевної порожнини;

  • нориці.

Відносні покази до операції:

  • прогресивний перебіг хвороби;

  • резистентність до консервативного лікування;

  • значні зміни у прямій кишці та промежині (тріщини, нориці та ін.);

  • позакишкові прояви хвороби.

Види операцій:

  • при тотальному ураженні товстої кишки – колопроктектомія;

  • при відсутності змін у прямій кишці – колектомія, ілеоректальний анастомоз;.

  • при правобічному ураженні – правобічна геміколектомія з ілеотрансверзоанастомозом.

  • при лівобічному ураженні – колектомія, іноді – лівобічна геміколектомія.

  • не припустимі пластичні конструкції типу тазового резервуару, ілеостоми-резервуару.

Консервативне лікування таке ж саме, як і при НВК.

Loading...

 
 

Цікаве