WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Захворювання вен нижніх кінцівок - Лекція

Захворювання вен нижніх кінцівок - Лекція

введення низкомолекулярних гепаринів: клексану (40-80 мг в добу) чи фраксипарину (0,2 мл на 10 кг маси хворого в добу). Низькомолекулярні гепарини мають ряд переваг над гепатином: стандартне і зручне дозування, яке практично не залежить від віку, маси тіла, статі хворого, тяжкості патології, показників коагулограми та ін факторів. Крім того, при введенні низькомолекулярних гепаринів не потрібно проводити такий ретельний контроль за станом згортальної системи.

  • тромболізувальна терапія (за допомогою урокінази чи стрептокінази) – перспективний метод лікування, який найбільш ефективний впродовж перших 7 діб від початку захворювання;

  • протизапальна і дезагрегантна терапія (аспірин, індометацин, месулід)

  • антибіотикотерапія;

  • десензибілізуюча терапія (супрастин, тавегіл, димедрол);

  • гемодинамічна терапія (реополіглюкін, реосорбілакт, рефортан);

  • профілактика розвитку ТЕЛА – встановлення кава-фільтру.

Оперативне лікування – проводять тромбектомію. Операція складна, має дуже високий ризик розвитку ТЕЛА. Вважається, що при гострому тромбозі оперативне лікування не має переваг над консервативним в плані пізніх ускладнень, однак досить часто операція є єдиним шансом порятунку пацієнта.

В.Ф.Саєнко і співавт. в 2000 році на підставі відомих факторів ризику розподілили всіх хірургічних пацієнтів згідно ступеня ризику виникнення тромбозу глибоких вен і його ускладнень на три групи: низький помірний і високий.

До низького ступеня ризику відносять:

  • оперативні втручання у пацієнтів віком до 40 років за відсутності факторів ризику;

  • оперативні втручання у пацієнтів 40-60 років тривалістю менше 30 хвилин за відсутності факторів ризику;

  • лапароскопічні втручання у пацієнтів віком до 60 років.

До помірного:

  • загальнохірургічні втручання у хворих віком 40-60 років тривалістю понад 30 хвилин;

  • оперативні втручання у пацієнтів віком 40-60 років тривалістю менше 30 хвилин за наявності факторів ризику;

  • оперативні втручання у пацієнтів віком до 40 років на фоні тривалого вживання глюкокортикоїдів, оральних контрацептивів, ожиріння II ступеня або інших факторів ризику;

  • мініінвазивні або лапароскопічні втручання у пацієнтів віком понад 60 років.

До високого:

  • загальнохірургічні та урологічні оперативні втручання у хворих віком понад 60 років;

  • загальнохірургічні оперативні втручання у хворих віком понад 40 років з ТЕУ в анамнезі і в онкологічних хворих;

  • ортопедичні втручання значного обсягу на нижніх кінцівках;

  • будь-який обсяг втручання за наявності ожиріння III ступеня;

  • тромбофілія.

Профілактика тромбоутворення включає три обов'язкових компоненти:

  • рання активізація хворого в післяопераційному періоді. Пацієнта піднімають з ліжка на 1-2 добу після операції. Якщо не неможливо – застосовують апарати імітованого ходіння;

  • медикаментозна профілактика. В післяопераційному періоді пацієнтам з груп ризику призначають профілактичні дози клексану (20 мг) чи фраксипарину (0,3 мл);

  • компресійна профілактика. Застосовують еластичне бинтування нижніх кінцівок або використовують спеціальні протиемболійні панчохи.

Тромбоемболія легеневої артерії. Найбільш тяжке і грізне ускладнення гострого тромбозу глибоких вен. Часто гостра ТЕЛА виникає на фоні нерізко виражених або відсутніх клінічних ознак гострого тромбозу глибоких вен. Розрізняють:

  • гостру ТЕЛА (30-35%) – виникає внаслідок масивної оклюзії легеневого стовбура. Смерть настає впродовж кількох хвилин;

  • підгостру ТЕЛА (40-45 %) – виникає при оклюзії дрібних гілок малого кола кровообігу. Спостерігаються клінічні ознаки прогресуючої дихальної і серцевої недостатності. Часто виникає клінічна картина плевропневмонії з кровохарканням;

  • рецидивуючу ТЕЛА (15-25 %) – характеризується повторними приступами короткочасного обмороку, задишкою, загрудинним болем, симптомами пневмонії і сухого плевриту.

Специфічних клінічних ознак ТЕЛА немає, допомогти у постановці діагнозу може проведення ЕКГ (ознаки перевантаження правих відділів серця) та рентгенографія органів грудної клітки (ознаки інфаркт-пневмонії в вигляді трикутної тіні). Лікування ТЕЛА – антикоагулянтна, фібринолітична, дезагрегантна і гемодинамічна консервативна терапія, інтубація трахеї і керована ШВЛ. Оперативне лікування – видалення тромбів. Прогноз несприятливий – при гострій ТЕЛА пацієнт, як правило, помирає ще до початку проведення інтенсивної терапії, при підгострій і рецидивуючій – тривалий час лікується з приводу інфаркт-пневмонії. З метою профілактики рецидивуючої ТЕЛА використовують встановлення кава-фільтру.

Посттромбофлебітичний синдром.Ця патологія розвивається у 90 % хворих, які перенесли гострий тромбоз глибоких вен. Це складний прогресуючий процес в венозній системі кінцівки, який характеризується постійними змінами венозної гемодинаміки.

Під час тромбування глибокої вени багато дрібних тромбів можуть повністю розсмоктуватися під впливом фібринолітичної системи. Однак, частіше проходить організація тромбу (заміщення його сполучною тканиною) і реканалізація (відновлення прохідності) вени. Однак під час цього проходить пошкодження ніжних стулок клапанів, внаслідок чого вони перестають виконувати свої основні функції: попередження регургітації венозної крові в дистальні частини кінцівки та поділ венозного стовпа на окремі сегменти, що знижує гідростатичний тиск на стінку вени. Цей процес може тривати від кількох тижнів до кількох років та залежить від поширеності перенесеного тромбозу, ступеня його тяжкості та локалізації тромбування. Часто під час гострого тромбозу глибоких вен уражаються і комунікантні вени – їхня клапанна система також стає неспроможною. Якщо в нормі венозна кров через комуніканти циркулює тільки в одному напрямку – з системи підшкірних вен у глибокі, то після реканалізації комунікантних вен – циркулює в напрямку нижчого венозного тиску.

Якщо система венозних клапанів стає неспроможною, то "периферійна венозна помпа" не виконує своєї функції. При кожному скороченні м'язів гомілки і стисненні глибоких вен кров циркулює в трьох напрямках: в проксимальні відділи кінцівки, в дистальні і через неспроможні комуніканти – в систему підшкірних вен. Саме тому найбільша венозна гіпертензія при ПТФС виникає під час ходіння – вона отримала назву динамічної венозної гіпертензії. При тривалій динамічній венозній гіпертензії в нижніх кінцівках сповільнюється артеріальній кровотік, формуються артеріовенозні шунти – розвиваються розлади мікроциркуляції. На цьому фоні виникають трофічні розлади шкіри (індурація і пігментація) і підшкірної основи.

Основні скарги хворих: набряк нижньої кінцівки (в 100 % випадків); збільшення кінцівки в об'ємі; відчуття розпирання і тяжкості; біль в кінцівці. Всі ці ознаки наростають, як правило, після робочого дня і тривалого динамічного фізичного навантаження на кінцівки. При огляді відмічається гіперпігментація шкіри (наслідок виходу еритроцитів в позаклітинний простір з наступним відкладенням в шкірі гемосидерину), індурація (склероз) шкіри і підшкірної основи, варикозне розширення підшкірних вен, наявність трофічних змін шкіри (дерматит, екзема і трофічна виразка).

Розрізняють дві форми ПТФС:

  • склеротична – відсутнє патологічне варикозне розширення підшкірних вен на ранній стадії. Спостерігаються невеликі варикозні вузли в проекції неспроможних комунікант. Виражені склеротичні зміни з боку шкіри і підшкірної основи, часто розвивається панцирний фіброз шкіри і підшкірної основи в нижній третині гомілки;

  • варикозна – різко виражене розширення вен басейну великої і малої підшкірних вен. Склероз шкіри і підшкірної основи розвивається пізніше, на фоні ознак вираженої хронічної венозної недостатності.

При повній декомпенсації венозного кровотоку у хворих виникають незаживаючі трофічні виразки гомілки (локалізуються на внутрішній поверхні нижньої третини гомілки між котиком і литковим м'язом) та прогресуюча недостатність лімфовідтоку ("слоновість").

Для повної характеристики локалізації і вираженості венозної недостатності слід провести флебографію або дуплексне УЗД.

Лікування ПТФС в більшості випадків є консервативним – спрямоване на покращення венозної гемодинаміки шляхом зовнішньої компресії. Для цього використовують еластичне бинтування нижньої кінцівки або носіння еластичних панчох чи гольфів з сильним ступенем компресії. Для загоєння трофічних виразок використовують цинк-желатинові пов'язки (чобітки) або переміжну пневмокомпресію кінцівок. Місцеве лікування трофічних виразок гелями, мазями та антисептиками є малоефективним, дає короткочасний ефект і спричиняє медикаментозну сенсибілізацію.

Оперативне – єдиний радикальний спосіб нормалізувати венозну гемодинаміку. Застосовують:

  • перев'язування комунікантних вен – для запобігання скидування крові з глибоких вен в підшкірні. Часто перев'язування виконують з доступу Фельдера (розтин по задній поверхні литки).

  • пластика і трансплантація венозних клапанів (екстравазальна корекція за Веденським). Ефект короткочасний;

  • шунтування і створення обхідних венозних анастомозів (операція Пальма-Боровкова-Василюка) найбільш часто використовується при ПТФС ілеофеморального сегменту;

  • створення штучних м'язових аутоклапанів (операція Псаттакіса);

  • аутодермопластика виразки.

Loading...

 
 

Цікаве