WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Захворювання вен нижніх кінцівок - Лекція

Захворювання вен нижніх кінцівок - Лекція

Профілактика: виробнича гімнастика (зміна положення кінцівки). У вагітних – регулярне компресійне лікування до пологів та в післяпологовому періоді, призначення речовин, які підвищують тонус судин.

Гострий тромбоз глибоких вен – гостре захворювання, яке характеризується утворенням тромбу в просвіті вени, запальним процесом стінки та навколишніх тканин і порушенням відтоку крові. Гострий тромбоз глибоких вен часто перебігає безсимптомно і залишається недіагностованим, тому загальна частота цього захворювання є невідомою. Однак, в останні роки, при обстежені післяопераційних пацієнтів за допомогою дуплексного ультразвукового сканування вен гострий тромбоз можна діагностувати у 30 % з них.

Гострі тромбози глибоких вен зустрічаються в 1,8-3,1 % населення. Тромбоемболія легеневої артерії – 18,5 % від всіх летальних наслідків.

Термінологія:

Тромбоз – утворення тромбу в просвіті вени без змін її стінки.

Тромбофлебіт – тромбоз на фоні запально стінки вени. В цих випадках тромби є інтимно спаяні з стінкою вени вже на початку захворювання, і їх тяжко відділити від неї.

Флебіт – запалення стінки вени без її тромбування. Тромбоз і тромбофлебіт приєднуються пізніше.

Флеботромбоз – утворення тромбу в вені, яке виникає внаслідок зміни біохімічних властивостей крові і сповільнення току крові. В цьому випадку тромб не спаяний з венозною стінкою, вільно в ній флотує, кровотік по вені частково збережений. За рахунок того, що кров вільно обтікає тромб з усіх сторін, відбувається постійне збільшення розмірів тромбу без зв'язку його з стінкою судини. Такі тромби найчастіше є причиною тромбоемболії легеневої артерії. Флеботромбоз часто протікає безсимптомно і його діагностика затруднена.

Для розвитку гострого тромбозу в вені необхідно поєднання трьох факторів (тріада Вірхова, 1854 р.): сповільнення току крові, порушення балансу згортальної і протизгортальної систем крові, пошкодження судинної стінки. Сповільнення току крові не є обов'язковою умовою тромбоутворення. Сповільнюють швидкість току крові по венах тривале перебування хворого в ліжку, гіпсові пов'язки, онкологічні захворювання, вагітність, хронічна серцева недостатність будь-якої етіології та ін. Тромбоз глибоких вен зустрічається приблизно у 50 % хворих з паралічом нижніх кінцівок або у людей, які тривалий час знаходяться в ліжку. Порушення балансу згортальної і протизгортальної систем крові може виникати навіть у людей з фізіологічною рівновагою цих систем. Рівновага гемостазу легко може порушитись при ендогенній інфекції, алергічних впливах, шоці, опіках, травмі, злоякісних пухлинах, введенні препаратів, які впливають на реологічні властивості крові, надмірному насиченні крові вуглекислим газом. Пошкодження венозної стінки – найважливіший фактор тромбоутворення. Причиною його є травма, запалення, подразненюючий вплив медикаментів. Вважають, що ендотелій і здоровий еритроцит мають від'ємний заряд. При пошкодженні стінки вени її заряд змінюється на позитивний. Це призводить до приклеювання тромбоцита і ендотеліоцита – запускається каскад тромбоутворення.

Етапи тромбоутворення. Перший етап – змінюються фізичні і реологічні властивості тромбоцитів і проходить їх склеювання з колагеновими волокнами венозної стінки і пошкодженими ендотеліоцитами. Другий етап – поступове накопичування тромбоцитів в зоні ушкодження. В цьому процесі важливу роль відіграють АТФ, іони кальцію і магнію. На пошкодженій поверхні вени утворюється пристінковий тромб невеликих розмірів (білий тромб). Третій етап – проходить місцева активація згортальної системи крові, яка запускає утворення фібрину з фібриногену під впливом тромбіну. Формується так званий "червоний тромб".

Гострий тромбоз глибоких вен гомілки. Найбільш часта патологія, яка зустрічається в хірургічних стаціонарах, як ускладнення післяопераційного періоду. Виникає різка болючість в литках, відчуття тяжкості в кінцівках. Біль посилюється в вертикальному положенні і дещо стихає в горизонтальному. При об'єктивному огляді відмічається напружений набряк литки та ряд симптомів:

  • с-м Хоманса – біль в литковому м'язі при тильному згинанні стопи. Однак цей симптом не є специфічним і до його трактування слід відноситися досить обережно;

  • с-м Опітц-Рамінеса – посилення болю при піднятті тиску в накладеній на нижню третину стегна манжетці до 80-100 мм. рт. ст.

Клінічні ознаки гострого тромбозу глибоких вен гомілки є ненадійними. У частини хворих з явною клінікою гострого тромбозу глибоких вен його не вдається підтвердити інструментальними методами дослідження. І навпаки – у багатьох хворих, в яких відсутні клінічні ознаки інструментально підтверджується гострий тромбоз.

Гострий тромбоз стегнової вени. Хворий скаржиться на біль в стегні і гомілці. При огляді визначається набряк гомілки, колінного суглобу. Його легко помітити, порівнюючи хвору кінцівку з здоровою. Однак для створення об'єктивної картини набряку доцільно обміряти сантиметровою стрічкою симетричні ділянки кінцівок. Часто підвищується температура тіла, виникають дрижаки. При пальпації відмічається болючість за ходом судинно-нервового пучка, різко розширені підшкірні вени. Позитивні симптоми Хоманса і Опітц-Рамінеса.

Гострий тромбоз ілеофеморального сегменту характеризується сильним розпираючим болем в здухвинній і паховій ділянках. При огляді відмічається масивний набряк кінцівки аж до пахової складки, шкіра є синьою або блідою (молочно-білою), має характерний "мармуровий" блиск, напружена. Підвищується температура тіла, спостерігаються дрижаки. При пальпації відмічаються виражений інфільтрат і болючість за ходом судинно-нервового пучка. Спостерігається розширення підшкірних вен кінцівки, лобка та передньої черевної стінки.

Гострий ілеокавальний тромбоз – надзвичайно тяжка патологія з високою летальністю. Процес часто поширюється на обидві кінцівки Вони набряклі, синього або молочного кольору з "мармуровим" блиском. Сильний розпираючий біль підсилюється при найменших рухах, гектична температура, дрижаки. Хворий не може прийняти прийняти вертикальне положення (встати з ліжка) через сильний біль. Часто у цих пацієнтів процес поширюється на вени тазовий органів та на ниркові вени. В цьому випадку швидко виникає гостра ниркова дисфункція, яка не піддається медикаментозній корекції і смерть хворого.

Інструментальні методи діагностики.

  • Дуплексне УЗД – для дослідження використовують датчики з частотою 4-8 МГц, які дозволяють поєднувати доплерівське дослідження і візуалізацію судин. Це основний інструментальний метод діагностики гострого тромбозу глибоких вен. Ознаки тромбу: щільна венозна стінка, підвищення локальної ехогенності в порівнянні з кров'ю, що рухається, відсутність кровотоку в ураженому сегменті. Дуплексне УЗД дозволяє віддиференціювати свіжий тромб від старого, оформленого.

  • Флебографія – еталонний метод дослідження прохідності глибоких вен і встановлення діагнозу тромбозу. Він дозволяє встановити прохідність глибоких вен гомілки, підколінної, стегнової, зовнішньої і загальної клубової вен. Розрізняють: висхідну флебографію – водорозчинний контраст вводять в одну з дистальних вен стопи і отримують рентгенологічне зображення венозної сітки кінцівки. Ознака тромбування – "обрив" вени на фоні візуалізації численних підшкірних колатералей та округлі дефекти заповнення; нисхідну флебографію – контраст вводять в стегнову вену. Ретроградне (зверху вниз) поширення контрастної речовини вказує на недостатність клапанної системи і дозволяє оцінити ступінь венозної недостатності.

  • Імпедансна плетизмографія – метод в основі якого лежить реєстрація сумарного електричного опору, який відображає кровонаповнення кінцівки. Однак, при підвищенні венозного тиску в системі глибоких вен цей метод часто неінформативний.

  • Фотоплетизмометрія – базується на реєстрації оптичної щільності шкіри, яка залежить від її кровонаповнення.

  • Механоплетизмометрія – коливання зміни об'єму кінцівки реєструють за допомогою гідравлічної чи пнематичної передачі. При правильному виконанні цей метод є досить інформативним в діагностиці тромбозу глибоких вен.

  • Сцинтіграфія з радіоактивно позначеним фібриногеном чи тромбіном. На даний час цей метод використовується дуже рідко через ряд недоліків: радіоактивне опромінення пацієнта, при використанні препаратів фібриногену є високий ризик зараження гепатитом В, не дозволяє відрізнити тромбоз від флебіту, тривалий час проведення дослідження (24-48 годин).

Консервативне лікування гострого тромбозу, як правило, не призводить до повного одужання – майже у всіх хворих, які перенесли гострий тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок виникає більш чи менш клінічно виражений посттромбофлебітичний синдром.

  • ліжковий режим з підвищеним положенням кінцівки;

  • слабкі активні рухи в гомілково-ступневому суглобі;

  • півспиртові компреси на кінцівку;

  • антикоагулянтна терапія

введення гепарину починають з насичуючої дози (5000-10000 ОД довенно струмінно), а потім переходять на довенну інфузію з швидкістю 1000 ОД в годину. Через кожну годину проводять тест за Лі-Уайтом – подовження часу згортання крові до 10 хвилин є причиною для зниження швидкості інфузії гепарину;

Loading...

 
 

Цікаве