WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Жовчнокам’яна хвороба. гострий та хронічний холецистит - Лекція

Жовчнокам’яна хвороба. гострий та хронічний холецистит - Лекція

При запальних захворюваннях жовчних шляхів добре зібраний анамнез – половина діагнозу. Найбільш характерним клінічним проявом рецидивуючого хронічного холециститу є жовчна (печінкова) колька, обумовлена підвищенням внутрішньоміхурового тиску. Хворий скаржиться на різкий інтенсивний колючий чи ріжучий біль в правій підреберній ділянці і епігастрії з ірадіацією в плече, ділянку шиї і нижньої щелепи. Поява болю часто провокується фізичним навантаженням або вживанням напередодні прянощів, смаженої чи жирної їжі. Іноді, декілька днів цьому передує відчуття тяжкості в надчеревній ділянці, гіркота в роті, нудота. Живіт є дещо піддутим, з чіткою локалізацією болючості та напруженням м'язів передньої черевної стінки в правому підребер'ї. У худих пацієнтів часто вдається пропальпувати ущільнений і збільшений жовчний міхур. Приступ триває від кількох годин до кількох діб, деколи припиняється самостійно, однак в більшості випадків доводиться використовувати спазмолітики і знеболювальні. У деяких пацієнтів перед приступом, або під час нього можна спостерігати синдром Боткіна(холецистокоронарний синдром) – колючий, приступоподібний біль в ділянці серця, лівої лопатки і лівого плеча, який ірадіює з верхньої половини живота. Як правило, після закінчення приступу жовчної кольки пацієнти почувають себе здоровими, а при інструментальному обстеженні не вдається Нудота і блювання є майже постійними супутниками гострого холециститу. Вони можуть бути повторними, багаторазовими і не приносити полегшення. Нестримна блювота жовчю – ознака дуоденостазу або холецистопанкреатиту.

Пульс частішає і пришвидшується відповідно до тяжкості запального процесу. Температура не має типової кривої, і її підвищення спостерігається не завжди. При ускладнених формах температура тіла піднімається до 38-39оС. В загальному аналізі крові спостерігається лейкоцитоз, нейтрофільоз, пришвидшена ШОЕ.

Специфічні симптоми гострого холециститу:

  • симптом Ортнера-Грекова – болючість при постукуванні ребром долоні по правій реберній дузі;

  • симптом Мерфі – підсилення болю і обрив вдиху при глибокій пальпації в проекції жовчного міхура;

  • симптом Мюссі – при натисканні між ніжками правого кивального м'язу виникає біль (френікус-симптом).

  • симптом Боаса – болючість при натисканні пальцем праворуч від VIII-X хребця на спині.

  • симптом Захар'їна – біль при постукуванні чи натисканні на ділянку проекції жовчного міхура.

Клінічна симптоматика і її вираженість при ускладненому і неускладненому холециститі є різною. У зв'язку з цим, доцільно розглянути різні клінічні форми холециститу.

Стерті форми холециститу – до них відноситься первинно-хронічний холецистит. Об'єктивні скарги є різними, але завжди спостерігається біль різної інтенсивності і характеру. При об'єктивному обстеженні спостерігається болючість при пальпації в правому підребер'ї і позитивні симптоми Мерфі та Ортнера-Грекова. Важливе значення має інструментальне і лабораторне обстеження.

Больові форми холециститу. До них відносять форми, які перебігають з типовими приступами печінкової кольки і стійкого болю в правому підребер'ї при відсутності в жовчному міхурі гнійного запалення. В клінічній картині переважає нудота і блювання, які є наслідком підвищення тиску в жовчному міхурі, міхуровій протоці. Біль може бути викликаний міграцією конкремента чи згустку слизу або набряком слизової. Колька часто виникає після вживання ситної їжі, нервових стресів, фізичних навантажень, поїздок по нерівній дорозі. Колька характеризується короткочасністю приступу. Підвищення температури тіла часто немає. Ознак подразнення очеревини немає. Жовчний міхур іноді збільшений.

Катаральний ("простий") холецистит. Перебігає, як правило, без вираженого болю. Біль частіше виникає повільно в верхній половині живота, є тупим. Це найбільш легка форма запалення і відноситься до неускладненого холециститу. Біль локалізується в правому підребер'ї, є нападоподібним, супроводжується нудотою, блюванням. Температура тіла нормальна. При пальпації спостерігається болючість в правому підребер'ї, іноді – збільшений жовчний міхур. Симптоми Ортнера, Мюссі та Мерфі позитивні. Симптом Щоткіна-Блюмберга від'ємний. Приступ часто проходить самостійно, однак може і перейти в гнійне запалення з втягненням в процес всієї товщі стінки жовчного міхура і розвитком флегмони.

Оклюзійний (обтураційний) холецистит. Спочатку виникає клініка жовчної кольки. Біль виникає несподівано і швидко наростає, іррадіює в праве надпліччя, лопатку, іноді – в ділянку серця. Біль інтенсивний, хворий неспокійний. Його обличчя набуває страждального вигляду, часто буває блювання. Живіт при пальпації часто м'який, жовчний міхур збільшений напружений і різко болючий. Температура тіла спочатку нормальна. Приступ триває 2-3 дні і може закінчитися після міграції конкременту назад в міхур або в холедох. При тривалій оклюзії міхурової протоки каменем розвивається водянка жовчного міхура, а після приєднання інфекції – деструктивний холецистит.

Ускладнені холецистити можна розділити на дві великі групи:

  • перитонеальні форми – патологічний процес захоплює всю товщу стінки жовчного міхура і переходить за його межі; викликаючи місцевий або загальний перитоніт або інші ускладнення;

  • обтураційні форми – виникає обтурація магістральних жовчновивідних протоків, яка проявляється ознаками обтураційної жовтяниці, холангіту або перитоніту.

Флегмонозний холецистит. Гнійне запалення жовчного міхура, яке перебігає з вираженими місцевими і дещо рідше – загальними перитонеальними явищами. Зустрічається найбільш часто. Початок захворювання раптовий, часто провокується прийомом великої кількості жирної їжі. Виникає сильний біль в правому підребер'ї з типовою іррадіацією за ходом діафрагмального нерва, нудота, повторне блювання, температура тіла зростає до 38-39оС. При пальпації визначається легка болючість і м'язовий захист в правому підребер'ї. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний, симптоми Ортнера-Грекова, Мюссі, Мерфі різко позитивні. Іноді вдається пропальпувати збільшений, напружений і різко болючий жовчний міхур або запальний коломіхуровий інфільтрат. Виражені запальні зміни в загальному аналізі крові. Сприятливий перебіг флегмонозного холециститу спостерігається рідко. Захворювання прогресує з наростанням клінічних явищ місцевого або загального перитоніту, часто в процес втягуються магістральні жовчновивідні протоки з ознаками їхнього запалення і обтурації.

Деколи під впливом потужної антибіотикотерапії процес переходить в підгостру фазу. Тоді на 4-5 день утворюється інфільтрат, який захоплює жовчний міхур, великий чепець, печінковий кут товстої кишки, гепатодуоденальну зв'язку. Стихання процесу характеризується зниженням інтенсивності болю і перитонеальних симптомів. Коломіхуровий інфільтрат може розсмоктатися і організуватися, температура тіла нормалізується. До наступного приступу хворий почуває себе задовільно. Іноді в центрі запального інфільтрату утворюється гнійник. Як правило, місцем накопичення гною стає сам міхур. Цю патологію називають емпіємою жовчного міхура.

Гангренозний холецистит. Це одна з найтяжчих клінічних і морфологічних форм гострого холециститу, яка перебігає з клінічними явищами місцевого і загального перитоніту. Зустрічається рідше, ніж флегмонозний холецистит. Диференціальна діагностика між цими формами складна і часто проводиться тільки інтраопераційно. Гангренозний холецистит виникає на ґрунті початкової флегмони і зумовлений тяжкою інфекцією. Клінічна картина: біль, напруження м'язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, болючий інфільтрат в правому підребер'ї. Позитивні симптоми Ортнера-Грекова, Мюссі. Якщо при гангренозному холециститі не встигає сформуватися коломіхуровий інфільтрат, то виникає картина розлитого перитоніту. Підсилюються і розповсюджуються межі болючості, погіршується загальний стан хворого. Риси обличчя загострюються, тіло вкрите липким потом, колір шкіри землисто-сірий, язик сухий, пульс частий (до 120 уд. за хвилину) слабого наповнення. В загальному аналізі крові наявний високий лейкоцитоз, з різким зсувом лейкоцитарної формули вліво.

Loading...

 
 

Цікаве