WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Жовчнокам’яна хвороба. гострий та хронічний холецистит - Лекція

Жовчнокам’яна хвороба. гострий та хронічний холецистит - Лекція

Лекція на тему:

Жовчнокам'яна хвороба. гострий та хронічний холецистит

Жовчнокам'яна хвороба відома з глибокої давнини. Конкременти в жовчних ходах при аутопсії описували Galenus (170), Gentile da Foligno (1341), Andrea Vesalius (1546) та інші. Холедохолітіаз вперше був описаний в 1573 році нюрнберзьким лікарем V.Coiter, а клінічна картина жовчнокам'яної хвороби – французьким дослідником J.Ferner в 1574 р.

Анатомо-фізіологічні особливості жовчних шляхів і печінки. Печінкова тканина складається з великої кількості дольок, розділених між собою сполучною тканиною, в якій проходять: жовні протоки, гілки ворітної вени, гілки печінкової артерії та нерви. Всі ці елементи обплітають дольку густою сіткою. Гепатоцити в дольці розміщені таким чином, що один їх полюс обернутий до кровоносних судин, а інший – до жовчних капілярів. Відтік жовчі йде в жовчні протоки, які зливаючись, утворюють два основні жовчні протоки – правий і лівий печінкові, що зливаються в воротах печінки і формують загальний жовчний протік, довжиною від 1 до 10 сантиметрів (в середньому 3-7 см) з діаметром 3-7 міліметрів. Від місця впадіння міхурової протоки (сфінктер Лютке) до ДПК формується загальний жовчних протік, або холедох, довжиною, в середньому 5-8 см, діаметром – 5-9 мм. Він поділяється на чотири частини: супрадуоденальну (близько 3 см); ретродуоденальну (близько 1,8 см); панкреатичну (близько 3 см) та інтрамуральну. В головці підшлункової залози загальний жовчний протік зливається з панкреатичним (вірсунговим) протоком, утворює невелику ампулу і відкривається на слизовій ДПК отвором, який має діаметр 3 мм. Ампула має добре виражений м'язовий сфінктер (сфінктер Одді). Крім цього, є ще два сфінктера – один в холедоху, другий – в панкреатичній протоці. Холедох проходить в малому чіпці (гепатодуоденальній зв'язці), формуючи, так звану, "анатомічну двійку": D – загальна жовчна протока (ductus holedohus); V – вена (розмішена медіально); А – артерія (ще більш медіально). Стінка загальної жовчної протоки має три шари: слизовий, м'язовий і серозний.

Етіопатогенез. На жовчнокам'яну хворобу частіше хворіють жінки, ніж чоловіки. Факторами ризику вважають вік, надлишок маси тіла, супутні захворювання (цукровий діабет, гіпертонія, гемолітична анемія та ін.), вагітність і пологи. Жовчнокам'яна хвороба часто поєднується з іншими захворюваннями. Відомий синдром Saint-а, який включає грижу стравохідного отвору діафрагми, хронічний калькульозний холецистит і дивертикульоз товстої кишки.

Сприяючими моментами для утворення конкрементів є порушення обміну речовин (в першу чергу, жирового), перенасичення жовчі холестерином, розлади функції печінки, запальні процеси в жовчновивідних шляхах і застій жовчі. Процес утворення жовчі залежить від стану структурних елементів гепатоцитів і їхніх ферментних систем. Дестабілізація колоїдної рівноваги жовчі призводить до випадіння кристалів і їхньої агрегації. Підвищення екскреції холестерину зумовлює гіперхіломікронемія та підвищення концентрації фракцій ліпопротеїдів низької і дуже низької щільності з паралельним зниженням фракцій ліпідів високої щільності, що пов'язане з порушенням активності ферментів, які регулюють метаболізм холестерину. Літогенність жовчі може формуватись за рахунок відносної або абсолютної нестачі колоїдстабілізуючих компонентів жовчних кислот і фосфоліпідів. Збільшення вмісту жовчних кислот в жовчі сприяє утримуванню в розчині великої кількості холестерину в колоїдному стані і попереджує холестериновий літогенез.

Жовчні каміння поділяють на холестеринові (основним компонентом є холестерин), пігментні (містять білірубін і його полімери), вапняні (складаються з вуглекислого вапна) та змішані.

Слід відмітити, що далеко не всі дослідники поділяють точку зору про існування такої нозологічної одиниці, як жовчнокам'яна хвороба. Наявність каміння в жовчному міхурі протягом багатьох років, а можливо – і всього життя може перебігати безсимптомно. Патологоанамічні дані свідчать, що у 20 % померлих знаходять каміння. Після 40 років цей показник зростає до 25 %, а після 70 – до 50 %. З цього приводу доречно навести слова С.П.Федорова: "Гострої жовчнокам'яної хвороби не існує, а є гострі холецистити або загострення хронічних, які називають гострими приступами, кольками, досить різними за своєю силою і частотою. Клінічні спостереження свідчать, що камені в жовчному міхурі як "хвороба" проявляється частіше при запальному процесі в жовчновидільній системі – в гострій або хронічній формі. Патогенетичні зв'язки каміння і запалення міхура настільки тісні, що розглядати ці явища окремо не можна. Швидше слід їх розглядати в цьому випадку як одну з найважливіших патогенетичних причин холециститу. Тому не слід виділяти ЖКХ в окрему патологічну одиницю, а включати її в загальну групу запальних захворювань жовчного міхура".

Холецистит відноситься до досить частих захворювань, складає 5 % від всіх хірургічних захворювань і займає друге місце після гострого апендициту. Жінки хворіють в 4-5 разів частіше, ніж чоловіки. В країнах Азії захворюваність на холецистит серед чоловіків і жінок приблизно однакова. За даними різних вчених, конкременти при холециститі виявляють у 80-96 % випадків. У дітей і в молодих людей переважає некалькульозний (безкам'яний) холецистит, а у людей 40-50 років – калькульозний. Більшість хірургів вважає, що безкам'яний холецистит з віком завжди стає калькульозним.

Варіабельність клінічної картини холециститів, етіологічних чинників, патогенетичних механізмів та патологоанатомічних змін призвело до створення різних класифікацій. Найбільш вдалою слід вважати класифікацію О.Гуляєва і О.Джавадяна:

Холецистит калькульозний і некалькульозний:

  • гострий неускладнений холецистит: простий, деструктивний, флегмонозний, гангренозний.

  • гострий ускладнений холецистит: емпієма жовчного міхура, перфорація з явищами перитоніту, ураження жовчних протоків (холедохолітіаз, холангіт, папіліт, стеноз фатерового соска), гострий холецистопанкреатит, пропітний жовчний перитоніт.

  • підгострий холецистит (деструктивний в стадії стихання, інфільтративний).

  • хронічний холецистит: жовчнокам'яна хвороба, простий хронічний холецистит, водянка жовчного міхура, склерозуючий холецистит.

Хронічний холецистит може бути первинно хронічним або бути наслідком перенесеного гострого холециститу. В розвитку холециститу відіграють три головних фактори:

  • порушення обміну речовин,

  • застій жовчі в системі жовчних шляхів,

  • інфекція жовчних шляхів.

Запалення жовчного міхура викликається різноманітною мікрофлорою. Мікроорганізми проникають в жовчні шляхи з ДПК гематогенним і лімфогенним шляхом. Застою жовчі сприяє дискінезія жовчовивідних шляхів, звуження міхурової протоки, розлади нервово-рефлекторної регуляції сфінктерного апарату, запальні явища великого дуоденального соска, обтурація протоків камінням, вагітність, малорухомий спосіб життя та ін. Порушення обміну речовин призводить до порушення фізико-хімічних властивостей жовчі і співвідношення холанго-холестеринового індексу. Утворення в жовчному міхурі конкрементів та їх переміщення супроводжується травмуванням слизової оболонки і сприяє підтриманню запального процесу.

Причиною холециститу може бути рефлюкс в жовчні шляхи ферментів підшлункової залози. Деякі автори допускають роль алергічних факторів і спадковості. Відомо, що часто гострий холецистит супроводжується такими захворюваннями як гіпертонічна хвороба, ожиріння, ЦД. Важливу роль відіграють паразитарні захворювання: лямбліоз, аскаридоз.

Loading...

 
 

Цікаве