WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Обтураційна жовтяниця доброякісного і злоякісного генезу - Лекція

Обтураційна жовтяниця доброякісного і злоякісного генезу - Лекція

Рівень загального білірубіну в крові не завжди відповідає ступеню важкості гострої печінкової дисфункції. Важливе значення в її розвитку має вплив природних факторів в анамнезі: перенесений інфекційний гепатит, хронічні захворювання печінки, тривалий прийом медикаментів, шкідливі умови праці (вплив токсичних сполук), хронічні отруєння, зловживання алкоголем та ін.

Холангіт. Гострий холангіт є частим супутником обтураційної жовтяниці. Це запалення жовчних протоків може бути і наслідком і причиною холестазу.

За перебігом:

  • гострий;

  • хронічний;

  • облітеруючо-склеротичний.

За характером морфологічних змін:

  • катаральний;

  • фібринозний;

  • фібринозно-виразковий;

  • гнійний.

За клінічним перебігом;

  • жовтушна форма – з переважаючими ознаками жовтяниці та вираженої інтоксикації. Тривала жовтяниця при цій формі холангіту швидко призводить до гострої печінково-ниркової дисфункції і смерті хворого;

  • септична форма – на фоні обтураційної жовтяниці виникає запальний процес в позапечінкових та внутрішньопечінкових ходах. Клінічними ознаками цієї форми холангіту є бурхливий початок з підвищенням температури тіла до 40С, гектичний характер температури (спад і підйом температури супроводжується потінням), виражений біль в правому підребер'ї, жовтушність шкіри і склер, при пальпації живота спостерігається болючість і напруження м'язів в правій підреберній ділянці, позитивні симптоми Ортнера, Мерфі, Мюссі, ознаки гнійного запалення в загальному аналізі крові;

  • панкреатична форма – на фоні клінічних ознак гострого холециститу і холангіту приєднуються ознаки гострого панкреатиту. Виникає виражене блювання, яке не приносить полегшення, жовтяниця, гектична температура тіла, колапс, падіння артеріального тиску, точкові крововиливи на передній черевній стінці, висока активність діастази крові і сечі.

При поєднанні холангіту і обтураційної жовтяниці комплекс лікувальних заходів включає в себе не тільки розвантаження жовчних шляхів і дренування холедоха, а й потужну антибактеріальну і детоксикаційну терапію.

Диференціальна діагностика. Обтураційну жовтяницю диференціюють з:

  • паренхіматозною (печінковою) жовтяницею, спричинену вірусним чи токсичним гепатитом;

  • гемолітичною (надпечінковою) жовтяницею, спричинену гемолізом еритроцитів (отруєння, захворювання крові).

Вірусний гепатит характеризується клінічною тріадою в переджовтушному (продромальному) періоді: свербінням шкіри, підвищенням температури тіла, артралгією. В анамнезі: контакт з хворим на гепатит, або виконання ін'єкцій, переливань крові і її компонентів, лікування в стоматолога. В 50 % хворих збільшена селезінка, помірно збільшена печінка, при пальпації її край округлий, м'який, помірно болючий. Лабораторно: підвищення трансаміназ (більше АлТ), позитивна тимолова проба, позитивна реакція на жовчні пігменти і уробілін в сечі, позитивні специфічні реакції на маркери гепатиту А, В, С.

Для гемолітичної жовтяниці в анамнезі: контакт з отрутами (тяжкі метали, тетраетилсвинець, бензин), переливання несумісної крові чи її компонентів, хвороби крові. Початок поступовий, без приступів жовчної кольки, відсутній продромальний період. Колір шкіри є лимонно-жовтим, болючість в правому підребер'ї відсутня, печінка збільшена незначно, а селезінка – дуже велика, підвищення температури тіла немає, сеча і кал темного кольору. В загальному аналізі крові є зміни форми і об'єму еритроцитів, гіпербілірубінемія за рахунок непрямого білірубіну, в калі – стеркобілін.

Тактика і вибір методу лікування. При виборі методу хірургічного лікування обтураційної жовтяниці, слід максимально об'єктивно оцінити тяжкість стану хворого. Для цього враховують:

  • причину обтурації жовчновивідних шляхів;

  • стадію гострої печінкової дисфункції;

  • тривалість та інтенсивність гемостазу;

  • наявність і характер холангіту;

  • тяжкість і вираженість супутньої патології;

  • вік хворого.

Лікувальні заходи в передопераційному періоді:

  • корекція порушень гемостазу та гемокоагуляції (-амінокапронова кислота, вікасол, кальцію хлорид, одногрупна свіжозаморожена плазма, інгібітори протеаз);

  • покращення мікроциркуляції в печінці (розчин глюкози з інсуліном, реополіглюкін, рефортан, гепатопротектори);

  • дектоксикаційні заходи (неогемодез, лактосорбітол, лактопротеїн з сорбітолом, ентеросорбенти: ентеросгель, силард П, полісорбітол);

  • антиоксидатна терапія (високі дози вітаміну С, В, Е, мілдронат);

  • імуномодулятори та імунокоректори (тімалін, Т-актівін, ербісол, імунал, ехінацея).

Для декомпресії жовчних шляхів проводять черезшкірну або лапароскопічну холецистостомію. Однак більш доцільними і ефективними є малоінвазивні методи декомпресії: ЕПСТ та стентування великого дуоденального соска.

Методи і тактика оперативного лікування. При поєднанні калькульозного холециститу і холедохолітіазу, ускладненого обтураційною жовтяницею виконують оперативні втручання в два етапи:

Першим етапом проводять ЕРПХГ, яка дозволяє встановити розміри, кількість, локалізацію конкрементів та ЕПСТ з видаленням конкрементів кошиком Дорміа. Після цього – на 3-4 добу проводять УЗД і біохімічне дослідження крові. Якщо холедох не розширений і не містить конкрементів а рівень загального білірубіну знизився, то другим етапом виконують ЛХЕ. Такий підхід використовують у хворих літнього і старечого віку, з високим ризиком оперативного втручання, тяжким ступенем гострої печінкової дисфункції.

Якщо немає технічної змоги для виконання ЕПСТ, або конкременти видалити не вдалося, то виконують лапаротомію, холецистектомію, ревізію холедоха, видалення з нього конкрементів, переконуються в його прохідності і проводять зовнішнє дренування холедоха. Якщо холедох є значно розширений (2 см і більше), то накладають ХДА або ХЄА.

При обтураційній жовтяниці на грунті раку головки підшлункової залози виконують холецистоєюноанастомоз, і, якщо пухлина є операбельною, через 45-60 днів – радикальну операцію: ПДР. При обтураційній жовтяниці на грунті раку дистальної частини холедоха переконуються в прохідності міхурової протоки і накладають холецистоєюноанастомоз (паліативна операція). При раку воріт печінки проводять транспечінкове зовнішньо-внутрішнє каркасне дренування (паліативна операція).

Loading...

 
 

Цікаве