WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Обтураційна жовтяниця доброякісного і злоякісного генезу - Лекція

Обтураційна жовтяниця доброякісного і злоякісного генезу - Лекція

Лекція на тему:

Обтураційна жовтяниця доброякісного і злоякісного генезу

Обтураційна жовтяниця є однією з актуальних проблем хірургії. Термін "механічна жовтяниця", який часто вживається в Україні, в світі не використовується. Замість нього використовують термін "obstructive jaundice", який більш правильно відображає суть цього патологічного процесу.

Обтураційна жовтяниця – це вид жовтяниці, причиною якої є порушення прохідності жовчних шляхів, внаслідок їхньої обтурації зсередини, або зовнішнього стиснення пухлиною, рубцем чи іншим процесом. Найбільш частою причиною непрохідності жовчних шляхів є конкременти. Частота виникнення жовтяниці на ґрунті обтурації жовчних протоків складає від 30 до 85 %. При цьому холедохолітіаз у жінок зустрічається значно частіше. В Україні, Швеції, Мексиці це співвідношення становить 1:3. В Росії жінки хворіють частіше в 14 разів, ніж чоловіки.

Класифікація. В Україні дотримуються класифікації Шалімова-Ничитайла (1993 рік):

За рівнем перепони:

  • непрохідність дистальних відділів загальної жовчної протоки;

  • непрохідність супрадуоденальної частини загальної жовчної протоки;

  • непрохідність початкових відділів загальної жовчної протоки і розгалуження печінкових проток.

За етіологічним чинником:

1. Обтурація жовчними конкрементами, сторонніми тілами, згустками крові (гемобілія), паразитами (аскарида, печінкова двоустка та ін.), пошкодженням під час операції (перев'язуванням чи пересіченням).

2. Обтурація при захворюваннях:

  • стінки жовчних шляхів і природжених аномаліях (гіпоплазія, кісти, атрезія);

  • запальних захворюваннях (стенозуючий папіліт, холангіт);

  • рубцевих стриктурах (посттравматичних і запальних);

  • доброякісних і злоякісних пухлинах жовчних шляхів.

3. Обтурація, викликана позапротоковими захворюваннями із втягненням у процес жовчних шляхів (тубулярний стеноз загальної жовчної протоки панкреатичного генезу, виразкова хвороба ДПК з пенентрацією в холедох, перихоледохеальний лімфаденіт, хвороба зрощень).

За тривалістю захворювання:

  • гостра обтураційна жовтяниця – до 10 днів;

  • тривала обтураційна жовтяниця – 10-30 днів;

  • хронічна обтураційна жовтяниця – більше 30 днів.

Клініка та симптоматика. Клінічна картина обтураційної жовтяниці ґрунтується на на симптомах виникнення порушення відтоку жовчі.

  • больовий синдром – характерний супутник обтураційної жовтяниці на ґрунті холедохолітіазу. Спостерігається клініка печінкової кольки – інтенсивний, нападоподібний біль в правому підребер'ї, з іррадіацією в праве плече, лопатку, надключичну ямку. Однак больовий синдром часто може бути відсутній, коли обтурація виникла на ґрунті стриктури холедоха чи раку головки підшлункової залози;

  • жовтяниця шкіри, склер і видимих слизових. Швидкість її наростання і інтенсивність залежать від ступеня обтурації жовчовивідних шляхів, тобто від того наскільки збережений чи відсутній пасаж жовчі в дванадцятипалу кишку. При обтурації конкрементами жовтяниця виникає на другий день після приступу печінкової кольки, при "вентильному камені" холедоха вона має переміжний характер, при раку головки підшлункової залози наростає поступово (впродовж тижня) і є дуже стійкою, при гострому панкреатиті – наростає поступово, є незначно вираженою і зникає при ефективному лікуванні панкреатиту;

  • свербіж шкіри виникає внаслідок токсичної дії жовчних кислот. При пухлинному генезі обтурації свербіж часто передує появі жовтяниці, а при обтурації конкрементами – супроводжує жовтяницю;

  • потемніння сечі і знебарвлення калу. Ця ознака виникає, внаслідок розладів біохімічного обміну білірубіну. Сеча при обтураційній жовтяниці має темно-коричневий колір і надмірно піниться ("сеча кольору пива"). Кал є ахолічний, білого чи злегка сіруватого кольору ("біла глина");

  • підвищення температури тіла, пропасниця. Ця ознака вказує на супутній холангіт. Як правило температура тіла упродовж доби є нормальною або субфебрильною, однак у другій половині дня у хворих з'являється її епізодичне різке підвищення до 39-40С (гектична температура). Якщо ж температура тіла є високою (38-39С) впродовж доби – це може бути ознакою метастазування пухлини головки підшлункової залози, холедоха чи ін. в печінку;

  • синдром Курвуазьє. Виявляється, як правило, в худих хворих, в яких на фоні жовтушності шкіри і склер можна пропальпувати збільшений, еластичний, гладкий і неболючий жовчний міхур. Це синдром часто є ознакою раку головки підшлункової залози.

Діагностика причини жовтяниці тільки на основі клінічних даних є умовною. Так, при інфекційному гепатиті часто спостерігається виражений холестаз, а при обтураційній жовтяниці – клінічні ознаки гепатозу чи гепатиту. Тому для діагностики причини жовтяниці потрібно використовувати ряд додаткових методів обстеження.

Методи обстеження.

Лабораторні дані:

  • виражена білірубінемія, переважно, за рахунок прямого білірубіну;

  • білірубінурія з відсутністю уробіліну в сечі;

  • відсутність стеркобіліну в калі;

  • висока активність лужної фосфатази в крові (більше 10 од);

  • незначно підвищена активність трансаміназ в крові;

  • негативна тимолова проба;

  • ознаки гіпокоагуляції (знижена кількість фібриногену, подовжений час згортання крові);

  • анемія, лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищена ШОЕ.

Сонографічне (ультразвукове) дослідження дозволяє оцінити розміри печінки, жовчного міхура, внутрішньопечінкових і позапечінкових жовчних протоків, наявність конкрементів, пухлин, стану підшлункової залози.

ЕРПХГ дозволяє оцінити стан жовчновивідних протоків, діагностувати наявність конкрементів чи пухлини головки підшлункової залози.

Черезшкірна черезпечінкова холангіографія – дозволяє встановити рівень блоку холедоху та його причину.

Контрастна рентгенографія шлунку і ДПК – дозволяє встановити непрямі ознаки патологічного процесу в підшлунковій залозі або діагностувати дуоденостаз.

Лапароскопія – є діагностично-лікувальним заходом.

Гостра печінкова дисфункція. Обтураційна жовтяниця завжди викликає гостру печінкову дисфункцію, яка, як правило, є причиною смерті цих хворих.

В практичному відношенні хірурги виділяють три стадії гострої печінкової дисфункції. Четверта стадія гострої печінкової недостатності (кома) в умовах хірургічного стаціонару не зустрічається.

  • I ступінь – жовтушність шкіри і склер, емоційно-психічна неврівноваженість, відчуття дискомфорту, втомлюваність, ослаблення пам'яті, порушення сну, головний біль, тахікардія (до 100 уд в хв.), олігурія (700-800 мл в добу), гіпербілірубінемія (200 мкмоль/л), диспротеїнемія, помірна активність цитолітичних ферментів в крові.

  • II ступінь – з'являлються прояви токсичної енцефалопатії: загальмованість, сповільнена реакція на подразники, тремор рук, повік, різке ослаблення пам'яті і порушення сну. Шкіра і склери іктеричні, спостерігається виражений шкірний свербіж, погіршується апетит, виникає нудота і блювання, частота серцевих скорочень зростає до 100-120 уд в хвилину, знижується артеріальний тиск, об'єм добового діурезу змешується до 500-600 мл, кількість загального білірубіну крові 200-350 мкмоль/л, гіперглікемія, сечовина крові зростає до 10-20 ммоль/л. Зростає активність АсТ, АлТ, ЛФ, що вказує на пошкодження внутрішньоклітинних біоенергетичних систем гепатоцитів – мітохондрій.

  • III ступінь – переважають симтоми різко вираженої церебральної дисфункції: сплутана свідомість, адинамія, періодичне психомоторне збудження, ейфорія або депресія, дизартрія. Крім того, у всіх пацієнтів відмічається виражена жовтяниця, тяжкий загальний стан, деколи лихоманка, біль в м'язах, тахікардія вище 120 уд в хв., гіпотонія, блювання, олігурія (300-400 мл в добу), гіпербілірубінемія (350 мкмоль/л і вище), гіперглікемія, сечовина крові зростає до 20 ммоль/л і вище, креатинін – вище 300 мкмоль/л. Різко зростає активність цитолітичних ферментів.

Loading...

 
 

Цікаве