WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Гостра кишкова непрохідність - Лекція

Гостра кишкова непрохідність - Лекція

Лекція на тему:

Гостра кишкова непрохідність

Гостра кишкова непрохідність – це синдром, який характеризується порушенням проходження кишкового вмісту по шлунково-кишковому тракту (ileus). Кишкова непрохідність частіше зустрічається у чоловіків 60 років. Виняток складає злукова кишкова непрохідність, яка частіше зустрічається у жінок. Якщо у 50-ті роки минулого століття частіше зустрічалась кишкова непрохідність зумовлена скрутом і вузлоутворенням тонких кишок, то на сьогодні – злукова та обтураційна (спричинена пухлинами). Сьогодні ГКН складає 1,5-2 % від усіх ургентних хворих. Летальність при цій патології коливається від 5 до 30 % і залежить від термінів оперативного лікування, кваліфікації хірурга, віку та супутньої патології хворих.

За походженям є вроджена і набута ГКН.

За станом прохідності кишкового вмісту: повна і часткова.

За клінічним перебігом: гостра і хронічна.

За причинним фактором: механічна і динамічна.

До механічної ГКН відносять:

  • странгуляційну ГКН (порушення кровопостачання, веностаз): защемлення, скрут, вузлоутворення;

  • обтураційну ГКН (пухлина, чужорідне тіло, клубок глистів, копростаз, стиснення зовні);

  • змішану ГКН (інвагінація, злукова ГКН).

До динамічної ГКН:

  • спастичну (неврогенна, істерична, отруєння окисом цинку, свинцю, миш'яку, нікотину, грибами);

  • паралітичну (перитоніт, ушкодження спинного мозку, отруєння та ін.);

До гемостатичної ГКН: емболічна, тромботична, травматична.

За рівнем непрохідності розрізняють високу ГКН (тонкокишкову) та низьку ГКН (тонко- та товстокишкову).

При гострій обтураційній кишковій непрохідності, починаючи чи від місця перешкоди проксимально кишечник роздувається переповнюється кишковим вмістом і газами. Стінка набрякає, потім стоншується, в ній виникають крововиливи, тромбози дрібних судин (вен), що призводить до некрозу.

Для странгуляційної ГКН характерним є швидке порушення кровообігу, лімфовідтоку і альтеративно-деструктивні процеси. Найбільш виражені зміни є в місцях стиснення (странгуляційних ліній). Макроскопічно уражена петля спочатку синювато-червона, а через 20-24 години стає чорною з наявними крововиливами та тромбованими венами. В місці странгуляційної лінії зміни проходять в п'ять стадій:

  • стиснення всіх країв з малокрів'ям;

  • розтиснення, некроз слизової, витончення підслизового шару та деформація м'язових волокон;

  • руйнування м'язових волокон;

  • передперфоративний стан серозної оболонки;

  • перфорація серозної оболонки.

Перерозтягнена привідна кишка стоншується, в ній наступає капілярний стаз, крововиливи, які уже через 20-24 години розповсюджуються від місця стиснення на 40-60 см. Деструктивні зміни відвідної петлі кишки нижче місця ураження простягаються до 8-10 см. Перерозтягнена кишка стає атонічною, легкопрониною для мікроорганізмів та їхніх токсинів. В черевній порожнині з'являється прозорий трансудат в який поступово через кишкову стінку проникають форменні елементи та бактерії – трансудат стає мутним, темно-бурим з гнилісним запахом. Виникає перитоніт.

Основні патофізіологічні зміни при ГКН

  • Порушення пасажу кишкового вмісту → стаз → розширення кишки → розлад моторної функції → веностаз → парез;

  • Порушення шлунково-кишкової секреції в сторону її збільшення. В нормі впродовж доби поступає 6-8 л травних соків: слини – 1500 мл; шлункового соку – 1500 мл; жовч – 800-1000 мл; панкреатичного вмісту – 1000-1200; кишкового вмісту – 4000-5000 мл. Всього 6000-8000 мл, які в нормальних умовах повністю реабсорбуються.

  • Порушення всмоктування з кишечника (теорія Самаріна);

  • Втрати великої кількості води і електролітів як назовні (блювання), так і в просвіт кишечника "секвестрація в третьому просторі" та фільтрації в черевну порожнину. Гіповолемія, гіпокаліємія, гіпопротеінемія, дефіцит серотоніну. Слід відмітити, що добова втрата білка в грамах складає: при обтураційній непрохідності – 50-100 г, при скруті тонкої кишки – 100-170 г, при злуковій непрохідності - 100-150 г, при вузлоутворенні – 300 г;

  • Зниження ОЦК, пов'язане з втратою рідини → гемоконцентрація (зростання гематокриту) → гіповолемічний шок, з розвитком синдрому ДВЗ → виникнення шокової легені, печінкової і ниркової дисфункції, гіпоксії;

  • Інтоксикація організму в результаті всмоктування токсинів, мікробів та продуктів розпаду білків з кишечника та черевної порожнини.

В клінічній картині механічної ГКН виділяють три періоди або стадії:

  • Початкова або "ілеусного крику" – від 2 до 12 годин. Розвивається внаслідок порушення пасажу по кишці, характеризується гіперперестальтикою, розтягненням кишки вище місця обтурації, переймоподібним болем, блюванням. Змертвіння наступає швидко.

  • Стадія гемодинамічних розладів – від 12 до 24 годин. Біль стає постійним, живіт здутий, асиметричний, є повна затримка відходження калових мас і газів. Перистальтика кишечника в'яла, з'являються гемодинамічні зміни, пов'язані з гіповолемією та централізацією кровообігу. Спостерігається спрага, сухість язика, зниження тургору шкіри, зниження тонусу очних яблук, зниження АТ, тахікардія, підвищення гематокриту, спадіння шийних вен, зменшення діурезу.

  • Стадія перитоніту і поліорганної дисфункції. Стан хворого вкрай тяжкий, обличчя Гіппократа, сухий язик, калове блювання, живіт здутий, перистальтика не вислуховується, висока температура тіла, частий пульс, АТ до 60-70 мм. рт. ст. Розвивається гіповолемічний шок, гіпокаліємія, ацидоз крові. Про гіпокаліемію свідчить м'язова гіпотонія, зниження рефлексів, загальна слабкість, апатія, зниження АТ, порушення серцевого ритму, систолічний шум на верхівці серця, парез кишечника. У тяжких випадках – параліч дихання, асистолія.

Основні клінічні ознаки ГКН:

  • нападоподібний біль. При странгуляційній ГКН – постійний біль, який підсилюється на висоті перистальтичного руху. При обтураційній ГКН – біль тільки на висоті перистальтики, в запущених випадках – постійний біль;

  • блювання. При високій ГКН не приносить полегшення. При низькій ГКН – на початку захворювання відсутнє. В блювотних масах шлунковий вміст, потім жовч, в запущених випадках – темна рідина з запахом калу;

  • затримка стільця і газів;

  • загальний стан – у більшості випадків тяжкий;

  • положення в ліжку на спині або на боці (рідко). Хворий неспокійний під час приступу болю, його обличчя виражає страждання;

  • температура тіла спочатку нормальна, потім знижується. При наявності перитоніту температура зростає до 38-40оС;

  • пульс спочатку без змін, потім частішає, слабкого наповнення і напруження;

  • АТ знижується (результат гіповолемії та гіпокаліємії);

  • язик спочатку вологий, вкритий сірим нальотом, потім сухий з брудним нальотом;

  • живіт здутий, при вузлоутворенні – асиметричний;

  • перистальтика спочатку підсилена і дзвінка, потім слабне і стихає (симптом "гробової тиші);

  • симптом Валя – при огляді живота видно контури роздутої петлі, або пальпується балоноподібно роздута петля кишки;

  • симптом Склярова – "шум плеску" при легкому струшуванні черевної стінки;

  • симптом Ківуля – при перкусії з одночасною аускультацією живота відмічається високий тимпаніт з металевим відтінком над переповненою газами і роздутою петлею кишки;

  • симптом Спасокукотського – при аускультації чути "шум падаючої краплі";

  • симптом Шланге – підсилення перистальтики при легкому струшуванні чи пальпації передньої черевної стінки;

  • симптом "гробової тиші" – не прослуховується перистальтика;

  • симптом Лотейсена – при аускультації не прослуховується перистальтика і вислуховуються дихальні шуми та серцеві тони (ознака перитоніту);

  • симптом Мондора – ригідність передньої черевної стінки, яка нагадує консистенцію роздутого м'яча (ознака перитоніту);

  • симптом Данса – асиметрія правої здухвинної ділянки при скруті сліпої кишки;

  • симптом Байєра – асиметрія живота ("косий живіт") через шиноподібне роздуття сигмоподібної кишки;

  • симптом Цеге-Мантейфеля – в пряму кишку вдається ввести тільки 300-500 мл води. Більший об'єм виливається повз наконечник клізми (ознака низької (товстокишкової) ГКН);

  • симптом Грекова – атонія і зіяння ануса;

  • симтом лікарів Обухівської лікарні – балоноподібне роздуття порожньої ампули прямої кишки;

  • симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, кашльовий симптом (ознака перитоніту);

  • огляд per rectum: каловий завал, пухлину, інвагінат, кров на рукавичці.

Loading...

 
 

Цікаве