WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Сучасні підходи до гемотерапії у педіатричній практиці. ДВЗ-синдром: патогенез, клініка, діагностика, тактика лікування - Лекція

Сучасні підходи до гемотерапії у педіатричній практиці. ДВЗ-синдром: патогенез, клініка, діагностика, тактика лікування - Лекція

Показання:

  • недостатнє утворення тромба (лейкемія, апластична анемія, депресія кісткового кровотворення на грунті променевої хвороби, цитостатичної хвороби);

  • підвищене споживання тромбоцитів (ДВЗ-синдром у фазі гіпокоагуляції);

  • функціональна неповноцінність тромбоцитів (синдром Бернера-Сульє, Віскотта-Олдріча, тромбоцитпенія Гланцмана, анемія Фанконі).

Загальноклінічні показання до використання трансфузії концентрату тромбоцитів у педіатрії.

  • Глибока тромбоцитопенія (<5 х109/л) при наявності чи відсутності кровотечі.

  • Час кровотечі >12 хв. при наявності кровотечі, зумовленою вираженою тромбоцитопенією.

  • Кількість тромбоцитів < 20 х109/л і час кровотечі > 12 хв. у дітей з явищами тромбоцитопенічної геморагії, яким показана операція (перед-, післяопераційний період).

  • Активна кровотеча, планова операція у хворих з дисфункцією тромбоцитів і часом кровотечі >15 хв.

  • Час кровотечі > 15 хв. і число тромбоцитів < 100 х109/л у дітей після операції з екстракорпоральним кровообігом і наявною активною кровотечею в результаті якісного і кількісного дефекту тромбоцитів.

  • Кількість тромбоцитів < 20 х109/л у дітей з ДВЗ-синдомом. Порушення коагуляції при терапії антикоагулянтами. У хворих з групи ризику (сепсис, спленомегалія) – профілактичні трансфузії.

  • Різке зниження числа тромбоцитів ≤ 50 х 109/л при наявності чи відсутності кровотечі.

  • Масивна трансфузія крові або еритромаси при гострій крововтраті.

  • Число тромбоцитів < 50 х109/л у стабільних новонароджених і дітей раннього віку.

  • Число тромбоцитів < 10 х109/л у дітей з апластичною анемією, а також у клінічно стабільних дітей без геморагій.

  • Глибока тромбоцитопенія і поява геморагій на очному дні і неврологічних симптомів, які вказують на небезпеку розвитку церебральних геморагій.

  • Число тромбоцитів < 20 х109/л у дітей з ураженнями слизової кишково-шлункового тракту.

  • Число тромбоцитів < 10 х109/л у дітей з лейкемією в час проведення курсу індукційної терапії, інтенсивної поліхіміотерапії.

  • Число тромбоцитів < 50 х109/л у дітей без геморагій, яким проводяться інвазивні втручання (біопсія печінки, люмбальна пункція, ін.).

Фактори, які збільшують ризик геморагії при тромбоцитопенії.

  • Порушення гемокоагуляції (ДВЗ-синдром).

  • Тяжкі інфекції, гнійно-септичні ускладнення, спленомегалія, гіперлейкоцитоз.

  • Швидке зменшення числа тромбоцитів (> 2,5 х109/л за годину або > 50 х109/л за добу).

  • Ушкодження слизової шлунково-кишкового тракту при хіміотерапії.

  • Інтенсивна цитостатична променева і хіміотерапія.

  • Уремія.

  • Швидкий розпад пухлин (головного мозку, шлунково-кишкового тракту).

  • Безперервна блювота.

  • Травматичні діагностичні процедури, хірургічні втручання.

Хворі "групи ризику" (збільшена небезпека тромбоцитопенічних геморагій).

  • Хворі з лейкемією.

  • Лікування антикоагулянтами.

  • Гіперлейкоцитоз до і після індукційної терапії.

  • Хворі з тяжким ураження кишково-шлункового тракту.

  • Хворі гемобластозами в час променевої і хіміотерапії.

  • ДВЗ-синдром і фібриноліз на фоні глибокої тромбоцитопенії.

  • Лейкемія у поєднанні з сепсисом, інфекцією.

  • Пухлини з тенденцією до внутрішньочерепних крововиливів.

  • Хворі з швидким зниженням (>50 х109/л за добу) числа тромбоцитів.

Показання до трансфузії концентрату тромбоцитів хворим "групи ризику".

  • В період курсу інтенсивної поліхіміотерапії при ризних варіантах лейкемій і числом тромбоцитів <10-20 х109/л.

  • Тяжкі ураження шлунково-кишкового тракту і число тромбоцитів < 20 х109/л.

  • ДВЗ-синдром, лікування антикоагулянтами і число тромбоцитів < 20 х109/л.

  • Тромбоцитопенія (< 20 х109/л) і гіперлейкоцитоз (≥ 30 х109/л).

  • Гарячка, інфекції, сепсис і число тромбоцитів < 20 х109/л.

  • Перед стернальною пункцією і числом тромбоцитів < 20 х109/л.

  • Перед люмбальною пункцією, біопсією печінки, іншими інвазивними процедурами і числом тромбоцитів < 50 х109/л.

  • Швидке (< 50 х109/л) зниження числа тромбоцитів в гемограмі при наявності чи відсутності геморагії.

Рішення про переливання тромбоцитарної маси приймає лікуючий лікар при динамічному спостереженні за клінічною картиною і визначенням причин тромбоцитопенії з урахуванням, що сам по собі низький вміст тромбоцитів не показаний до гемотрансфузії.

Показання до трансфузії концентрату тромбоцитів при гемобластозах, апластичній анемії:

  • поява у хворих з глибокою тромбоцитопенією геморагічних петехій на обличчі, верхній частині тулуба;

  • геморагії на очному дні, наявність неврологічних проявів, ризик і можливість внутрішньочерепних крововиливів;

  • геморагії в місцях вище пункції;

  • геморагії операційних швів і ран, з дренажів;

  • геморагії з слизової носа, ясен, ротової порожнини;

  • церебральні геморагії;

  • метрорагії;

  • гематурія;

  • кровотечі шлунково-кишкового тракту.

При цьому обов'язково:

  • вивчати пунктат кісткового мозку (нормальна або підвищена кількість мегакаріоцитів говорить за тромбоцитолітичну природу тромбоцитопенії) і в таких випадках показані стероїди – імунний характер захворювання.

  • Контроль за ефективністю трансфузії – динаміка клінічних симптомів, підвищена кількість тромбоцитів у мл через 1 год., 18-24 год. після трансфузії 60-50 х109/л, зменшується час кровотечі. Скорегований приріст тромбоцитів через 1 год., 18-24 год. після трансфузії; посттрансфузійний вихід тромбоцитів через 1 год., 18-24 год. Переливаємо 0,5-0,7 х 1011 тромбоцитів на кожні 10 кг м.т. або 2,0-2,5 х109/л 1 м2.

  • На флаконі повинна бути вказана кількість тромбоцитів, краще від одного донора.

  • Підбір пари "донор-реціпієнт" іде по системі АВ0 і Rh-фактору.

  • Біологічна проба не проводиться.

  • Це суто лікарська маніпуляція.

  • Повторні переливання зумовлюють:

а) аллоімунізацію. Діагностика: в крові реціпієнта утворюються

антитромбоцитарні антитіла, анти-НLА-тіла, лімфоцитотоксичні антитіла

до групових антигенів АВ0, аутоімунні циркулюючі комплекси;

б) супроводжуються підвищенням температури тіла;

в) кількість тромбоцитів не зростає після трансфузії;

г) немає або знижений гемостатичний ефект- неімунна рефрактерність.

Клінічні прояви: гарячка, інфекція, сепсис, спленомегалія, масивні кровотечі, ДВЗ-синдром, цитостатична терапія. Відсутність гемостатичного ефекту при повторних трансфузіях і використанні підвищених доз концентрату тромбоцитів. Відсутність адекватного посттрансфузійного скорегованого приросту числа тромбоцитів. При необхідності повторних трансфузій тромбоцитарної маси використовуємо плазмаферез; донора підбираємо по системі НLА; для виключення імунокомплексних, імуноагресивних процесів, для профілактики реакції "трансплантат проти хазяїна" проводимо опромінення вилочкової залози у дозі 1500 рад.

Якщо у хворого реакція і важко підібрати донора використовуємо переливання тромбоцитарної маси від кровних родичів.

Тактика трансфузії концентрату при аллоімунізації і рефрактерності.

  • Своєчасна діагностика розвитку аллоімунізації і рефрактерності до трансфузії концентрату тромбоцитів з використанням клінічних, серологічних методів дослідження, підрахунку відкорегованого посттрансфузійного приросту числа тромбоцитів (через 1 і 24 години після трансфузії).

  • Визначати сумісність за антигенами АВ0 і Rh-фактору.

  • Визначати сумісність по НLА-фенотипу, лімфоцитотоксичному тесту і перехрестному типуванню.

  • Використовувати для трансфузій концентрат тромбоцитів від одного донора методом тромбоцитоферезу, збіднених лейкоцитами.

  • При повторних трансфузіях концентрат тромбоцитів групи 0 (І) реципієнтам груп А, В, АВ для попередження ускладнень необхідно провести спеціальне центрифугування концентрату тромбоцитів з наступним видаленням плазми і заміною фізіологічним розчином.

  • За показаннями використовувати лікувальний плазмаферез.

  • В якості донора використовувати прямих родичів дитини.

  • З метою ліквідації аллоімунної рефрактерності своєчасно необхідно використовувати в/в імуноглобулін, антилімфоцитарний глобулін, ін. Для ліквідації неімунної рефрактерності своєчасно використовувати протиінфекційну терапію.

Трансфузії кріоконсервованих лейкоцитів (КЛ).

На даний час відношення до КЛ є неоднозначним і трансфузії КЛ не найшли широкого застосування. Однак, в останні роки знову відновилось використання КЛ. Показаннями у педіатричній практиці до трансфузії КЛ є наступні: неонатальний сепсис, гранулоцитопенія при грампозитивних і грамнегативних інфекціях, дисемінація вірусної інфекції, гарячковий стан > 5-7 днів, тяжкий стан дитини в результаті інтоксикації і відсутності ефекту від антибіотикотерапії, гранулоцитопенія (лейкоцити ≤ 0,5 х109/л) при лейкемії, апластичній анемії з септицемією, резистентною до антибіотиків; місцева інфекція (абсцес легені, ін.), некротичні виразки. При цьому гранулоцити зразу включаються в боротьбу з інфекцією. Паралельно спостерігається імунологічна реакція організму: посилення фагоцитарної активності нейтрофілів, активізація факторів природного імунітету: бета-лізинів, інтерферону, компонентів комплементу, зокрема СЗ.

Loading...

 
 

Цікаве