WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Сучасні підходи до гемотерапії у педіатричній практиці. ДВЗ-синдром: патогенез, клініка, діагностика, тактика лікування - Лекція

Сучасні підходи до гемотерапії у педіатричній практиці. ДВЗ-синдром: патогенез, клініка, діагностика, тактика лікування - Лекція

Інфекційно-токсичний шок: інфузійну терапію починаємо з реополіглюкіну з наступним переходом на 10% розчин глюкози + інсулін + 3% р-н хлориду калію.

Гепаринотерапія займає провідне місце в програмі терапії ДВЗ-синдрому: утворюється в опасистих клітинах лімфоцито-макрофагальна система (ЛМС), найбільше гепарину містять легені, печінка, базофільні лейкоцити. Виділяється нирками як урогепарин. Гепарин – антикоагулянт прямої і швидкої дії, і для його дії необхідний Ко-фактор – антитромбін ІІІ (α-глобулін). Гепарин діє на всі ІІІ фази згортання. Крім того, гепарин має: протизапальну, виражену протикомплементарну, гіпотензивну дію, діуретичний ефект, антиальдостеронову дію. Доза гепарину 100-200 од./кг, активізує фібриноліз, вищі дози – пригнічують фібриноліз. Критерієм правильно підібраної дози є наступні симптоми:

  • зменшується білідість, "мармуровість" шкіри;

  • шкіра рожева, тепла;

  • червоний дермографізм.

Доза гепарину в стадії гіперкоагуляції 5 од./кг /год. (табл. №7).

ВЛАСТИВОСТІ ГЕПАРИНУ (STAMM H 1962)

ТРОМБОЦИТИ

І

ЛІПЕМІЯ

ГІАЛУРОНІДАЗА

РІБОНУКЛЕАЗА

АКТГ

КОРТИЗОН

ЛІЗОЦИМ

ФУМОРАЗА

ТРИПСИН

ГІСТАМІН

ВПЛИВ СЕРОТОНІНУ

ІІІ

ПІРОВИНОГРАДНА КИСЛОТА

РНК

ПЕРОКСИДАЗА

ЛЕЙКОЦИТІВ

ІV

РОЗШИРЕННЯ СУДИН,

ФІБРИНОЛІЗ,

МІКРОЦИРКУЛЯЦІЯ КРОВІ,

ЕОЗИНОФІЛІЯ,

ЕСТЕРАЗИ КРОВІ,

УТВОРЕННЯ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ

І

КОНТАКТ

АГЛЮТИНАЦІЯ

ФАКТОРИ ТРОМБОЦИТІВ

ІІ

ФАКТОР Х

ФАКТОР ІХ

ФАКТОР VІІІ

ТРОМБОПЛАСТИН

ІV

ФІБРИНОГЕН

ФІБРИН

ФІБРИНОЛІЗ

ГЕПАРИН

гальмує

гальмує гальмує

ІІ

ГЛІКЕМІЯ

понижує гальмує

ІІІ

ФАКТОР VІІ

ФАКТОР V, VІ

СА (ІV)

ПРОТРОМБІН

ТРОМБІН

стабілізує гальмує

сприяє сприяє

ІІ-ІІІ ст. Необхідний контроль:

  • рівень антитромбіну ІІІ;

  • рівень прокоагулянтів;

  • число тромбоцитів.

При низькому рівні антитромбіну ІІІ терапія починається з переливання компонентів крові, що його містять: СЗП - 10 мл/кг; альбумін - 5-8 мл/кг. Після нормалізації рівня антитромбіну ІІІ - гепарин 15 од/кг/год. безперервно в/в, підшкірне введення не показане, так як можлива тромбоцитопенія, зниження прокоагулянтів сприяють виникненню гематом.

Контроль: зростання часу згортання в 2-3 рази свідчить про добру гепаринізацію (час по Лі-Уайт кожні 6 годин). Разова доза розводиться у всьому об'ємі інфузату. Якщо час згортання не зростає, то дозу гепарину збільшуємо на 30-40 од/кг/год. При збільшенні часу згортання > 20 хв. дозу гепарину зменшуємо до 10 од./кг/год. Добова доза гепарину у ІІ ст. - 300-400од./кг, ІІІ ст. – 75-100 од./кг, і ІV ст. – дозу знижуємо поступово до 50од./кг.

У ІІ-ІІІ ст. ДВЗ-синдрому, викликаного бактеріальною інфекцією, вводимо інгібітори протеаз у високих дозах (2000-3000од./кг). Симптоми органної патології, зумовленої тромбоцитоутворенням, є показанням до введення стрептокінази до 5000 од. в добу або інших тромболітичних препаратів під контролем лабораторних показників.

Глюкокортикоїди – преднізолон 2-5 мг/кг м.т.

Посиндромна терапія: корекція водно-сольового обміну, лікування гіпоксії, алергії, токсикозу.

Заміна факторів згортання крові у стадії гіпокоагуляції проводиться СЗП або нативною. Фібриноген не вводимо, так як він швидко згортається і посилює блок мікроциркуляції, поглиблюючи перебіг ДВЗ-синдрому.

Необхідно уникати гемотрансфузій, так як введення тромбопластичних речовин сприяє прогресуванню ДВЗ-синдрому. Показанням є велика крововтрата, геморагічний синдром, травма, шок з ознаками важкої анемії (Hb < 50г/л, еритроцити < 2х1012/л): відмиті еритроцити на реополіглюкіні, еритроцитарна маса, тепла донорська кров на гепарині.

В першу чергу необхідно ліквідувати ДВЗ-синдром, а надалі – анемію.

Місцеві кровотечі: місцево 5% р-н ε-амінокапронової кислоти, тромбін, діцінон, андроксон, доксіум, гемостатична губка.

Відновна стадія: лікування наслідків тромботичного ураження внутрішніх органів, корекція обміну речовин.

Ускладнення: патологічний фібриноліз.

  • Одноразове введення інгібіторів протеаз (контрикал 5000 од./кг). Контрикал має також протизапальну, антиантиексудативну дію, зменшує активність кінінів, лізосомальних ферментів.

  • Паралельно переливання гепаринізованої (1500 од. на 100 мл крові) свіжої крові 50-75 мл/кг або еритроцитарної маси 10 мл/кг.

Після лікувідації геморагічного синдрому вводимо дезагреганти на фоні інфузійної терапії.

Помилки у лікуванні ДВЗ-синдрому:

  1. Найчастіше неефективна терапія ДВЗ-синдрому в результаті неадекватного лабораторного контролю.

  2. Необгрунтоване збільшення дози гепарину без урахування його дефіциту і відповідної корекції.

  3. Прогресування ДВЗ-синдрому при введенні ттромбоцитарної маси, необгрунтованих гемотрансфузіях, неадекватному об'ємі перелитої крові.

Скорочення

АБТ - антибактеріальна терапія

АП - антиплазміни

АТ - артеріальний тиск

АТ ІІІ - антитромбін ІІІ

АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час

ВСГ - внутрішньосудинний гемоліз

ВУІ - внутрішньоутробна інфекція

Hb - гемоглобін

ГК - глюкокортикоїди

ГНН - гостра ниркова недостатність

ГУС - гемолітико-уремічний синдром

Нt - гематокрит

Нtр - передтрансфузійний гематокрит

Нtс - Нt перелитих клітин

ГХН - гемолітична хвороба новонароджених

ДВЗ-синдром - синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання

крові

ДН - дихальна недостатність

ДЗСТ - дифузні захворювання сполучної тканини

ІАП - інгібітор активованого плазмогенезу

IgRhoD - антирезусний імуноглобулін

ІДС - імунодефіцитний стан

ЕТ - етаноловий тест

КЗ - кровозамінник

КЛ - кріоконсервовані лейкоцити

КПУ - коефіцієнт плазмоутворення

КТО - коефіцієнт тромбонебезпеки

ЛМС - лімфоцито-макрофагальна система

НБ - непрямий білірубін

ОЦК - об'єм циркулюючої крові

ОЦП - об'єм циркулюючої плазми

ПГ - плазміноген

П Нt - посттрансфузійний гематокрит

ПСТ - протамінсульфатний тест

ПТІ - протромбіновий індекс

РРSВ - протромбіновий комплекс

СДР - синдром дихальних розладів

СЗП - свіжозаморожена плазма

СМФ - система мононуклеарних фагоцитів

СФХ - система фактора Хагемана

ЦВТ - центральний венозний тиск

ФА - фібринолітична активність

ФГ - фібриноген

ЦВТ - центральний венозний тиск

ЦНС - центральна нервова система

ЮРА - ювенільний ревматоїдний артрит

ЧСС - частота серцевих скорочень

ЧД - частота дихання

ШВЛ - штучна вентиляції легень

Література.

  1. Аграненко В.А., Скачилова Н.Н. Гемотрансфузионные реакции и осложнения. – М.: Медицина, 1986.- 240с.

  2. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. – М.: Ньюдиамед, 2001г.

  3. Гематология детского возраста: Руководство для врачей. //Под ред. Н.А.Алексеева. - СПб.: Гиппократ, 1998. – С. 288-296.

  4. Зербино Д.Д. Лукасевич Л.Л. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. – М.: Медицина, 1989. – 256с.

  5. Интенсивная терапия в педиатрии: В 2 т. Т. 1.: Пер.с англ. //Ред. Дж. Моррея. - М.: Медицина, 1995г. - 304с.

  6. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузиология. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1996. - 575с.

  7. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Гемотрансфузионная терапия в педиатрии и неонатологии: Руководство для врачей. – М.: МАКС Пресс, 2002. – 644с.

  8. Штайнигер У., Мюлендаль К.Э. Неотложные состояния у детей: Пер. с нем.- Мн.: Медтраст, 1996.- 512с.

  9. Крашутский В.В. ДВС-синдром в клинической медицине //Клин. Медицина, 1998. - №3. – С.8-1

Loading...

 
 

Цікаве