WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Гостра ниркова недостатність. Гемолітико-уремічний синдром. Порушення метаболізму, клініка, діагностика та інтенсивна терапія - Лекція

Гостра ниркова недостатність. Гемолітико-уремічний синдром. Порушення метаболізму, клініка, діагностика та інтенсивна терапія - Лекція

Прогностично несприятливою вважається відсутність позитивної динаміки оліго-, анурії на протязі 3-4 днів від початку її розвитку.

Поліурична стадія ГНН (стадія відновлення діурезу) характеризується поступовим збільшенням діурезу з наступним зниженням азотемії. Внаслідок поліурії у зв'язку з неспроможністю канальців, можуть виникнути електролітні порушення (гіпокаліємія, гіпокальціємія), небезпечна дегідратація з втратою маси тіла. Цю стадію часто також називають критичною.

Клінічними проявами гіпокаліємії є:

  • в'ялість, загальмованість;

  • брадикардія, порушення провідності;

  • ЕКГ: сплощення та інверсія зубців, збільшення виступу зубця U і прогин сегменту ST.

В поілуричній стадії смерть можлива від зупинки серця (гіпокаліємія) чи септичного процесу.

Лікування ГНН проводиться в спеціалізованому відділенні диференційовано в залежності від стадії процесу і етіологічного фактору.

Невідкладна допомога при ГНН.

1. Початкова стадія ГНН.

Лікування основного захворювання.

  1. Гіповолемія, шок: відновлення ОАЦК (10% р-н глюкози, 0,9% р-н NaCl по загально прийнятим принципам).

  2. Стимуляція діурезу:

  • При гіповолемії – 15% р-н маннітолу 0,2-0,4 г/кг (по сухій речовині) в/в крапельно. При відсутності збільшення діурезу після введення половини дози подальше його введення протипоказане. Протипоказання до введення маннітолу:

  • серцева недостатність,

  • гіперволемія. Для попередження гіпергідратації обмежують поступлення рідини в організм (за добу = втрата з перспірацією 25 мл/кг + виділена сеча), обмежується введення (різко) натрію з їжею чи парентерально. Але 1/5 рідини в/в – солевмісті колоїдні розчини Na2CO3 і в крайньому разі – 0,9% р-н NaСl.

  • При нормоволемії:

  • 2% р-н лазиксу 2мг/кг в/в, якщо немає в збільшення діурезу через 2 години повторити в подвійній дозі;

  • з метою посилення діуретичного ефекту лазиксу одночасно в/в вводити титрований допамін:1-4,5 мкг/кг/хв.

  • Препарати для поліпшення ниркового кровоплин:

  • 2,4% р-ну еуфіліну – 1,0 мл/рік життя в/в;

  • 2% р-н тренталу в дозі 1-2 мг/кг в/в, 0,5% р-н курантилу – 3-5 мг/кг в/в.

Олігоанурична стадія ГНН.

Дієта: виключають білки, дають вуглеводи, щоб попередити надлишковий катаболізм і накопичення продуктів азотистого обміну. Режим харчування збіднений на білок – 10 днів. А потім в дієту вводять 1г/кг 2 міс – 50 днів.?

І. Показання для екстреного гемодіалізу:

  • сечовина сироватки крові > 24 ммоль/л; добовий приріст сечовини в плазмі крові > 5 ммоль/л/добу,

  • креатинін > 0,5 ммоль/л, а також добовий приріст креатиніну > 0,18 ммоль/л/добу,

  • гіперкаліємія > 6,0-6,5 ммоль/л;

  • гіпонатріємія < 120 ммоль/л, у новонароджених 130 ммоль/л;

  • ацидоз з ph < 7,2, дефіцит основ. (ВЕ) >10 ммоль/л;

  • добове збільшення маси тіла > чим 5-7%;

  • набряк легень чи мозку;

  • відсутність позитивної динаміки на тлі консервативного лікування (коли анурія триває > 2 діб).

ІІ. Консервативне лікування при відсутності показань до гемодіалізу:

  1. Кількість рідини на добу =

= діурез попереднього дня + втрати при перспірації + екстраренальні втрати;

  • втрати при перспірації 25 мл/кг/добу (у новонароджених – 1,5 мл/кг/год., до 5 років – 1 мл/кг/год.);

  • втрати естраренальні: стілець і блювота – 10-20 мл/кг/добу, на кожні 10 дихальних рухів > норми - 10 мл/кг/добу, на кожен градус t > 37 - 10 мл/кг/добу.

При наявності блювоти 60-70% добового об'єму рідини дають всередину, останнє в/в.

Інфузійна терапія проводиться глюкозо-сольовими розчинами (1/5 від об'єму – реополіглюкін).

Протипоказані при анурії!

  • білкові препарати,

  • розчини, які містять іони калію (диполь, трисоль, анесоль, розчин Рінгера , калію хлорид).

Контроль маси тіла повинен проводитись кожні 12 годин  при адекватному водному навантаженні коливання маси тіла не перевищує 0,5-1%.

  1. Корекція метаболічного ацидозу:

  • промивання шлунку і кишок 2% р-ном Na2CO3 ,

  • під контролем показників КЛР: 4% бікарбонат натрію вводити в мл: ВЕ (ммоль/л) х Мm (кг) х 0,3.

Новонароджені 4-5 мл/кг – 4% р-н Na2CO3 , старшого віку 5-7 мл/кг – 4% р-н Na2CO3 , вводити дуже повільно + глюкоза – дрібними дозами.

  1. При загрожуючій гіперкаліємії (швидко наростаючій > 6 ммоль/л) ввести:

  • 10% глюконат Са ++ 0,2 мл/кг повільно на протязі 5 хв., можна повторити двічі;

  • 20% р-н глюкози в дозі 4-5 мл/кг з інсуліном 1 ОД на 5 г введеної глюкози;

  • 4 % р-н Na2CO3 в дозі 1-2 мекв/кг (2-4 мл/кг) в/в крапельно на протязі 20 хв. (не застосовувати глюконат Са!);

  • осмотичні послаблюючі (сорбіт, ксиліт).

  • Лікування ускладнень (набряку легень, мозку).

  • З профілактичною метою – антибіотики по 5 днів в половинній дозі від середньотерапевтичних між курсами перерви короткі 1-2 дні. Не призначаються нефротоксичні антибіотики, які виводяться переважно нирками (аміноглікозиди, тетрацикліни, метіцилін, цефалоспорини І генерації), протипоказані сульфаніламіди.

Поліурична стадія:

  1. Не обмежувати пиття і вживання солі, додатково призначати калій.

  2. Поступово збільшують енергетичну цінність харчування і розширюють дієту.

  3. Корекція і моніторинг за хворим з поповненням рідини та електролітів відповідно до втрат (оцінити діурез, відзначити щільність сечі, динаміку маси тіла).

Госпіталізація.

  • Олігоанурія в стані шоку – АІТ.

  • Ренальна анурія – в стаціонар з апаратом – "штучна нирка", хронодіаліз.

  • Обтураційна анурія – в хірургічний відділ.

  • ГНН внаслідок тяжкої серцевої недостатності – в соматичний відділ.

Гемолітико-уремічний синдром (ГУС).

Синдром Гассера. Описан в 1949-1955 р. Зустрічається частіше (70% випадків) у дітей трьох років життя, у дітей старше 4-5 років – рідко.

Етіологія – захворювання поліетіологічне, гетерогенне:

  • генетична схильність;

  • частіше в осіннє-зимовий період (відмічається зв'язок з ГРВІ);

  • літній (зв'язок з кишковими інфекціями);

  • у старших – інфекції дихальних шляхів;

  • інфекції (особливо ті (віруси і бактерії, що виробляють нейромінідазу (сальмонела, шигелла, колі-протейная інекція,ентеровірус);

  • рідше – щеплення;

  • набутий токсоплазмоз;

  • ето-фетальні гемотрансфузії.

Сприяють:

  • первинні, вторинні ІДС;

  • ДЗСТ;

  • провокуються медикаментами, оральними контрацептивами.

Основні ознаки:

  • гостра гемолітична анемія;

  • ГНН;

  • тромбоцитопенія.

Патогенез до кінця не з'ясований. Основний механізм ГУС – первинне ушкодження ендотелію судин ендотоксином, мікробною нейрамінідазою, вазоактивними амінами. Це інгібує синтез простацикліну → активує тромбоцити, посилює ПОЛ → запускаються пр ДВЗ крові з переважною локалізацією в нирках.

Мікробна нейрамінідаза змінює мембрани еритроцитів, капілярів гломерул, стають відкритими для комплексу ДНК брином?. Якщо внутріш-ньосудинне навантаження (ВС) невелике, то організм може від них звільнятися завдяки зниженій ролі фібринолізу. При великих навантаженнях – ДВЗ, плямистий некроз кори нирок, можливо двобічний, з ГНН.

Клініка.

Періоди.

  1. Продромальний:

  • гастроінтестинальні розлади або респіраторні розлади;

  • недостатній периферійний кровообіг;

  • неврологічна дезадаптація,

  • обмінні порушення.

Шкіра бліда, пастозність повік, носа, губ, ін'єкції склер, олігоанурія.

  1. Період розгару, який проявляється тріадою: гемолітична анемія, ДВЗ-синдром з тромбоцитопенією, ГНН. Жовтяниця, геморагічний синдром: петехії, екхімози, кровоточивість з слизових. Можна пропустити олігоанурічну стадію, бо для неї не характерні набряки (втрата рідини зі стулом, перспірацією). Гепатоспленомегалія. Зміни з боку серцево-судинної системи.

Аналіз периферійної крові залежить від періоду хвороби та компенсаторних можливостей організму.

В гострий період спостерігаються:

  • лейкоцитоз,

  • зсув формули вліво до мієлоцитів,

  • нормохромна анемія,

  • мікро-, макроцитоз,

  • ретикулоцитоз,

  • фрагментація еритроцитів,

  • анемія - від ступеня тяжкості анемії залежить прогноз,

  • осмотична резистентність еритроцитів в нормі,

  • мієлограма – еритрозна гіперплазія,

  • тромбоцитопенія – співпадає з гемолітичним кризом,

  • гемокоагуляція в залежності від ступеня ДВЗ-синдрому.

Лікування відповідає принципам лікування гіперкоагулемічної стадії ДВЗ-синдрому.

Терапія залежить від періоду і тяжкості ураження нирок:

  • рідинна і електролітна терапія - завдання:

  • забезпечення перспірації;

  • корекція попередніх порушень в електролітному обміні;

  • корекція втрат, що тривають;

  • така, як при ГНН;

  • патогенетично-антикоагулянтна, дезагрегантна та фібринолітична терапія.

Loading...

 
 

Цікаве