WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Гломерулонефрити. етіологія, патогенез, класифікація, клініка, перебіг, ускладнення, діагностика. принципи лікування і диспансеризації - Лекція

Гломерулонефрити. етіологія, патогенез, класифікація, клініка, перебіг, ускладнення, діагностика. принципи лікування і диспансеризації - Лекція

Ефекту від глюкокортикоїдної терапії, цитостатиків, дезагрегантів і антикоагулянтів немає. Ремісія не натупає. Хворі гинуть від ниркової недостатності через кілька тижнів, місяців від початку захворювання.

Хронічний гломерулонефрит – велика група первинних захворювань нирок з різною клініко-морфологічною картиною, перебігом, наслідками. Це двобічний імуно-запальний процес з переважним ураженням клубочкового апарату, клінічно маніфестує нефротичним, гематуричним і змішаним (НС з гематурією і артеріальною гіпертензією) варіантами, які ведуть до розвитку ХНН.

ХГН – наслідок ГГН, інколи м.б. латентний первинно хронічний. В діагнозі обов'язково вказують морфологічний варіант.

Перебіг:

  • рецидивуючий (наявність спонтанних або медикаментозних ремісій);

  • персистуючий: безперервна активність процесу із збереженням функції нирок на ранніх стадіях, однак через кілька років розвивається ХНН;

  • прогресуючий: постійно висока активність процесу з швидким розвитком і прогресуванням ХНН.

Прогноз залежить від клініко-морфологічного варіанту і правильності вибору лікування.

Лікування.

Лікувальна програма при гострому ГН.

Режим. – Дієтичне лікування. - Етіологічне лікування. – Патогенетична терапія (нестероїдні протизапальні, ГК, цитостатики – ЦС, амінохінолони, гепарин, дизагреганти). – Симптоматичне лікування. – Лікування ускладнень. – Санаторно-курортне лікування. – Диспансеризація.

Режим. Усі хворі з гострим ГН повинні бути госпіталізовані у спеціалізоване відділення. В активній фазі захворювання тривалість ліжкового режиму визначається вираженістю екстраренальних симптомів, а у неускладнених випадках складає 7-10 днів. При перебуванні в ліжку рівномірно зігрівається все тіло, розширяються судини шкіри і підшкірної клітковини, рефлекторно розширяються судини нирок. Покращення ниркового кровотоку сприяє підвищенню клубочкової фільтрації, збільшенню діурезу, зменшенню набряків, гіперволемії, зменшенню проявів серцевої недостатності. Строгий і тривалий ліжковий режим не покращує перебіг захворювання, так як різке обмеження рухів сприяє розвитку тромбозів. Режим має бути активно-руховим, поєднувати лікувальну фізкультуру.

Дієтотерапія. Назначається з урахуванням періоду захворювання і функції нирок. В перші 2-3 дні дієта 7а, надалі 7б (2-3 дні) і 7 (за Певзнером).

Вимоги до дієти при гострому ГН:

  • обмеження кухонної солі і води;

  • обмеження простих вуглеводів;

  • обмеження білка;

  • зниження енергетичної цінності раціону з урахуванням рівня енерготрат організму;

  • виключення із меню екстрактивних продуктів і повне забезпечення організму вітамінами і мінералами.

У випадках важкого перебігу захворювання рекомендовані розвантажувальні дні. Найважливішим моментом дієтотерапії є обмеження кухоної солі і рідини при достатній калорійності і вмісті вітамінів. Кількість рідини призначаємо: до величини добового діурезу за минулу добу та втрат рідини шляхом перспірації (200-300мл).

Етіотропна терапія.

  1. Антибактеріальна, протистрептококова терапія (цефалоспорини ІІІ-ІVпокоління, пеніциліни – уназин, аугментин) 4-6 тижнів, при необхідності довше, біцілінопрофілактика надалі до 6 міс.

  2. Патогентична терапія направлена на патогенетичні механізми захворювання: імуносупресивна терапія, лікування антикоагулянтами і дезагрегантами, амінохінолоновими сполуками.

  3. Імуносупресивна терапія. Лікування глюкокортикоїдами (ГК). ГК властивий протизапальний імуносупресивний ефект (пригнічують аутоімунні реакції, а також стабілізують лізосомальні мембрани і попереджують вихід протеолітичних ферментів із лізосом, зменшують продукцію прозапальних цитокінів, зупиняють активацію комплементу, зменшують проникливість базальної мембрани капілярів клубочків. Під впливом терапії ГК збільшується діурез, зникають набряки, зменшується, а надалі зникає сечовий синдром (зокрема протеїнурія, циліндрурія), покращується білковий склад сироватки крові, знижується гіперліпемія. В результаті цих механізмів дії ГК гальмують прогресування гломерулонефриту. Покази до лікування ГК при гострому гломерулонефриті:

  • нефротична форма гострого гломерулонефриту без вираженої артеріальної гіпертензії і гематурії;

  • затяжний перебіг гострого гломерулонефриту (при тривалості значної протеїнурії більше 1 місяця), при відсутності артеріальної гіпертензії, симптомів серцевої недостатності;

  • гостра ниркова недостатність при гострому гломерулонефриті.

Протипокази до терапії ГК: артеріальна гіпертензія, тромбоз ниркових вен.

Максимальна доза ГК (преднізолон, метіпред) складає 2 мг/кг м.т.д.д. але не > 60

мг д.д. Лікування ГК проводимо при умові:

  • 50% д.д. назначаємо в першу половину дня, решту дози рівномірно зменшуємо до 16-17 години дня;

  • знижувати дози ГК в першу половину дня;

  • більший ефект терапія ГК має місце при преривистому курсі лікування:

а) альтернуючому – через день;

б) інтермітуючому - 3 дні лікування ГК, 4 дні перерва і т.д.

Найефективнішою є схема альтернуючої терапії ГК, так як пригнічення кори

наднирників та інші ускладнення розвиваються рідше, ніж при інших схемах.

Альтернуюча схема лікування передбачає прийом добової дози зранку однократно.

При відсутності ефекту назначаємо пульс-терапію:

преднізолон 25-30 мг/кг м.т. (не ≥ 1000мг), гепарин 5000 од. вводимо в/в крапельно на ізотонічному розчині хлористого натрію через день 2-3 рази через 1-3 дні № 3-6. Пульс-терапія ГК може проводитись у поєднанні з цитостатиками в дозі 1000мг циклофосфану.

  1. Лікування негормональними імунодепресантами.

Лікувальний ефект імунодепресантів (цитостатики – ЦС) зумовлений їх

Імунодепресивним, протизапальним, антипроліферативним ефектом.

Найважливішим аспектом дії ЦС є пригнічення аутоімунного запалення.

Показання для лікування ЦС:

  • нефротичний синдром, резистентний до лікування ГК (в тому числі і при поєднанні з артеріальною гіпертензією);

  • наявність протипоказів до лікування ГК при нефротичному синдромі (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки);

  • розвиток глюкокортикоїдної залежності і побічних явищ ГК при лікуванні гострого гломерулонефриту. Приєднання ЦС дозволяє зменшити дозу ГК і вираженість побічних реакцій.

Використовуємо наступні препарати:

Антагоністи пурину: меркаптопурин – 2 мг/кг (підтримуюча доза 0,5-1,0 мг/кг д.д.). Азатіоприн (імуран) 2-4 мг/кг д.д. 3-6-12-24 міс.

Алкілуючі препарати: циклофосфан, хлорбутил 1,5-3,0 мг/кг д.д. 6-12 тижнів, далі дози 6-12 тижнів. Пульсові дози 12-14 мг/кг д.д. Хлорбутил (лейкеран) 0,15-0,2-0,4 мг/кг д.д. при досягненні лейкопенії – дози 8-12 тижнів. Циклоспорин А (дія на Т-лімфоцити) 150мг/м2 д.д. (не >200 мг/м2 д.д.) 8-12 тижнів або 1,5-2 мг/кг м.т.д.д.

Побічні явища ЦС: лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія, інфекційні ускладнення, порушення статевого дозрівання, ураження печінки.

  1. Лікування антикоагулянтами та дезагрегантами.

Лікування гепарином зумовлене механізмом його дії:

  • пригніченням аутоімунного запалення завдяки антикомплементарній дії;

  • зниженням проникливості клубочкових капілярів і значним зниженням протеїнурії;

  • гальмуванням адгезії і агрегації тромбоцитів, відновленням від'ємного заряду інтими ушкоджених судин, попередженням утворення тромбу і покращенням мікроциркуляції;

  • пригніченням всіх фаз згортання крові (швидкий і прямий антикоагулянтний ефект);

  • гіполіпідемічним, натрійуретичним, діуретичним ефектом, вираженою протизапальною дією.

Покази до лікування гепарином при гострому ГН:

  • нефротична форма захворювання, так як в розвитку гострого ГН важливе місце займає внутрішньосудинна коагуляція з відкладанням фібрину у ниркових канальцях;

  • розвиток ГНН при гострому ГН;

  • ДВЗ-синдром.

Враховуючи механізм дії гепарину значно зменшуються набряки, протеїнурія, диспротеїнемія, гіперліпемія.

Гепарин в перші дні лікування вводимо в/в крапельно 75-100-150 од./кг м.т., надалі підшкірно 4 р. в добу під контролем часу згортання крові по Лі-Уайт. Доза гепарину вважається адекватною, коли через 5 год. після підшкірного введення час згортання крові зростає в 2-3 рази у порівнянні з вихідним (не >10-15хв.), а тромбіновий час – у два рази. Після зникнення макрогематурії гепарин назначаємо в електрофорезі 200-300 од./кг м.т. д.д. Курс лікування гепарином складає 6-8 тижнів з поступовим знижєнням дози до повної відміни.

  1. Лікування дезагрегантами. Дезагреганти – препарати, що пригнічують агрегацію і адгезію тромбоцитів, внутрішньосудинну гемокоагуляцію. При гострому ГН найчастіше використовуємо курантил (діпірідамол). Помимо цього курантилу власиві гіпотензивний ефект (через стимуляцію синтезу простагландину Е2), покращення ниркового кровотоку і швидкості клубочкової фільтрації. Курантил показаний при всіх клінічних варіантах перебігу ГН, окрім нефритичного у дозі 2-4 мг/кг м.т. д.д. 6-8 тижнів. Аналогічний ефект властивий тренталу (3-4 мг/кг м.т.д.д.), предукталу, який назначаємо за тими показаннями, що і курантил.

  2. Лікування амінохінолоновими сполуками.

Loading...

 
 

Цікаве