WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Гастроезофагальна рефлюксна хвороба у дітей. клініко-параклінічна діагностика панкреатиту - Лекція

Гастроезофагальна рефлюксна хвороба у дітей. клініко-параклінічна діагностика панкреатиту - Лекція

Резистентність слизової оболонки стравоходу зумовлена системою захисту, яка складається із трьох частин:

  • Преепітеліальний захист (слинні залози, залози підслизового шару стравоходу), який поєднує муцин, немуцинові протеїни, бікарбонати, простагландин Е2, епідермальний фактор росту.

  • Епітеліальний захист (нормальна регенерація слизової оболонки стравоходу).

  • Постепітеліальний захист (нормальний кровоток і нормальний кислотно-лужний баланс).

Отже, ГЕР розвивається при порушенні рівноваги між агресивними факторами шлункового вмісту і факторами захисту з перевагою факторів агресії. Помимо шлункового вмісту у стравохід проникає мікробна флора, яка може спричинити запалення.

Інші фактори, які спричиняють розвиток ГЕР:

  • затримка звільнення шлунку;

  • зміна перистальтики стравоходу;

  • розширення шлунку;

  • короткий стравохід.

Клініка: езофагальні, екстраезофагальні симптоми.

Езофагальні симптоми.

Печія – основний симптом ГЕР: відчуття печії за грудиною, яке поширюється вверх від мечовидного відростка. Печія супроводжується зниженням рh у стравоході до 4,0. Причиною є переїдання, прийом окремих продуктів, нахил тулуба вперед, фізичне навантаження, горизонтальне положення (особливо при низькому узголів'ї), прийом алкоголю, куріння.

Зригування – найчастіший симптом у немовлят, виникає без напруження і болю, наступає через кілька годин після годування у вигляді повторних епізодів витікання з рота невеликої кількості згорнутого молока.

У дітей старшого віку спостерігаєтся печія, блювота, дисфагія, повільне розжовування їжі, неприємний запах з рота.

Відрижка зумовлена поступленням шлункового вмісту у стравохід, а надалі у порожнину рота. Супроводжується відчуттям гіркоти, кислого присмаку в роті. Частіше є у горизонтальному положенні, при нахилі тулуба вперед. Часто відрижка з'їденою їжею.

Дисфагія – відчуття затруднення при ковтанні їжі. Зумовлена частіше дискінезією стравоходу, в окремих випадках значною сухістю слизової оболонки стравоходу (ЗДА, склеродермія, дерматоміозит).

Відчуття підвищеної кількості слини в роті появляється одночасно з печією, зумовлене езофагослинним рефлексом.

Відчуття комка за грудиною.

Одинофагія – болі при проходженні їжі по стравоходу, спостерігаються при вираженому езофагіті. Диференційний діагноз з раком.

Болі в епігастрії і стравоході можуть бути зв'язані і не пов'язані з прийомом їжі.

Ікота, блювота без домішків жовчі. Ікота зумовлена подразненням діафрагмального нерва, подразненням і скороченням діафрагми. Блювота може бути нестримною.

Ускладнення з боку стравоходу.

  • Рефлюкс-езофагіт: подразливість сильний крик, кровава блювота, болі за грудиною і в епігастрії з іррадіацією в ліву лопатку, ділянку серця.

  • Стріктури – при цьому наростає дисфагія.

  • Синдром Беррета.

Екстраезофагальні симптоми зумовлені:

  • прямим екстраезофагальним впливом;

  • езофагобронхіальним рефлексом;

  • езофагокардіальним рефлексом.

Легеневий синдром:

  • задишка, становлення рефлекторного та ірритативного бронхоспазму з переходом у бронхіальну астму: у 80% випадків є ГЕР. Мікроаспірація кислого шлункового вмісту зумовлює бронхоспазм.

  • Хронічний бронхіт, в т.ч. обструктивний.

  • Рецидивуючий затяжний перебіг пневмонії.

  • Приступи апноє: ларингоспазм і раптова смерть.

  • Пневмофіброз.

  • Ателектаз легень.

  • Бронхоектатична хвороба (у 60-80% випадків паралельно виявляємо ГЕРХ).

З боку ЛОР- органів.

  • Ларингіт, хронічна сиплість голосу у 80% ГЕР, стійкий надсадний кашель, інколи приступоподібний, звичне покашлювання.

  • Хронічний фарингіт.

  • Виразки, гранульоми голосових зв'язок.

  • Стеноз гортані і підзв'язкового простору.

  • Несправжній круп з різким порушенням дихання.

  • Отити, оталгії, синуїти.

Стоматологічний синдром: карієс зубів, парадонтоз, рідко афтозний стоматит. Відставання у фізичному розвитку.

Анемія розвивається при ерозивних змінах слизової стравоходу в результаті хронічних крововтрат (постгеморагічна).

Гіпопротеїнемія зумовлена втратою білка.

Кардіальний синдром маніфестує болями в ділянці серця, брадикардією, аритмією. Болі в ділянці серця поєднуються з болями в епігастрії, виникають в час прийому їжі, рідше після їди, після фізичного навантаження. Поєднуються з іншими симптомами рефлюксу.

ГЕР часто виявляють у хворих на неврастенію, астенодепресивним фобічним синдромом. В нічні години рефлюкс визначає фрагментацію сну. Частіше у дітей з рефлюксом є ураження зубів.

ГЕР виявляють у паціентів при багатьох хворобах травного тракту: виразковій хворобі, хронічному холециститі, хронічному панкреатиті, хронічному ентероколіті, ін., що пов'язано зі змінами моторики гастродуоденальної зони при цих захворюваннях, звільнення певних речовин, що сприяють розслабленню нижнього стравохідного сфінктеру. Так у дітей з виразковою хворобою ГЕР діагностують у 13-60% випадків, у половини дітей з рефлюксом є грижа стравохідного отвору.

Алгоритм обстеження хворих:

  1. Загально-клінічні аналізи.

  2. Аналіз крові: протеїнограма, АСТ, АЛТ, глюкоза, електроліти, залізо сироватки крові, ЗЗЗД.

  3. УЗД органів черевної порожнини.

  4. ЕКГ.

  5. ФЕГДС.

  6. Багатогодинний рh-моніторинг.

  7. Езофагоманометрія.

Критерії діагностики ДГЕРХ.

При наявності перечислених клінічних симптомів і синдромів проводимо лабораторно-інструментальні дослідження для підтвердження діагнозу.

Параклінічні критерії ДГЕР:

  • ФЕГДС – метод, який дає можливість діагностувати рефлюкс, оцінити тяжкість ураження слизової стравоходу. Перед обстеженням обов'язково всім зробити ЕКГ.

  • Добовий моніторинг внутрішньостравохідного рh. В нормальних умовах рh у нижній третині стравоходу становить 7,0-8,0 (за окремими даними 5,5-7,0). Епізоди гастроезофагального рефлюксу супроводжуються зниженням показників рh ≤ 4,0, дуодено-гастро-езофагального рефлюксу (в стравохід попадає вміст дуоденального вмісту з домішками жовчі і панкреатичного соку), зумовлюють підвищення рh до 7,0. При цьому враховуються їх частота і тривалість. Наявність патологічного рефлюксу констатуємо, коли на протязі доби реєструється 50 випадків рефлюксу із загальною їх тривалістю понад 1 годину.

  • Рентгенологічні дослідження: дитина у вертикальному положенні випиває контрастну масу і після евакуації сульфату барію із стравоходу в шлунок приймає горизонтальне положення. При наявності ГЕР є закид барію в шлунок. Одночасно виявляємо симптоми рефлюкс-езофагіту: розширення просвіту стравоходу, перебудову рельєфу слизової оболонки, нерівність контурів, порушення перистальтики. У дітей рентгенологічне дослідження проводимо у випадку неможливості провести ФЕГДС.

  • Езофагоманометрія – вимірювання тиску у стравоході з допомогою спеціальних балонних зондів. В нормі тиск в зоні глоточно-стравохідного сфінктера складає 20-65 мм рт. ст., в зоні нижнього стравохідного сфінктера – 10-30 мм рт. ст. Для ГЕРХ характерним є зниження тиску в зоні нижнього стравохідного сфінктеру до 9 мм рт. ст. і менше.

Класифікація ГЕРХ (Savary – Miller).

0 ст. – інтактна слизова оболонка шлунку.

І ст. – поодинокі ерозії і еритема, які займають 10% поверхні слизової оболонки стравоходу в дистальному його відділі.

ІІ ст. – зливні ерозії, які займають до 50% поверхні слизової оболонки дистального відділу стравоходу.

ІІІ ст. – циркуляторно розташовані зливні ерозії займають майже всю поверхню слизової оболонки дистального відділу стравоходу.

ІV ст. – пептичні виразки і стриктури стравоходу, розвиток циліндричної метаплазії слизової оболонки стравоходу (синдром Беретта), кровотечі, перфорація. Згідно класифікації Всесвітньої організації гастроентерологів (Лос-Анжелос, 1994) езофагіт характеризують ті зміни стравоходу, при яких має місце ушкодження цілісності слизової оболонки у вигляді ерозій та виразок. Набряк, посилений судинний малюнок не дають підстави для діагностики езофагіту.

Гістологічними ознаками езофагіту є гіперплазія базальної зони, видовження сосочків, розширення венул, лейкоцитарна інфільтрація епітелію. При дії шлункового соку розвивається клітинний набряк, некроз і запалення.

Лікування ГЕРХ ґрунтується на наступних принципах:

  • зміна способу життя;

  • зміна характеру і режиму харчування;

  • лікування антацидними препаратами;

  • підвищення резистентності слизової оболонки стравоходу;

  • лікування урсодезоксихолевою кислотою і холестераміном;

  • лікування блокаторами Н2-гістамінових рецепторів;

  • лікування інгібіторами протонової помпи;

  • лікування прокінетичними препаратами;

  • протирецидивне лікування;

  • хірургічне лікування.

Loading...

 
 

Цікаве