WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Гастроезофагальна рефлюксна хвороба у дітей. клініко-параклінічна діагностика панкреатиту - Лекція

Гастроезофагальна рефлюксна хвороба у дітей. клініко-параклінічна діагностика панкреатиту - Лекція

Лекція

Гастроезофагальна рефлюксна хвороба у дітей. клініко-параклінічна діагностика панкреатиту

ПЛАН ЛЕКЦІЇ.

  1. Вступ. Визначення поняття "гастроезофагальна, дуодено-гастро-езофагальна рефлюксна хвороба". Актуальність проблеми.

  2. Етіологія, патогенез.

  3. Клініка, перебіг, діагностика, диференційна діагностика.

  4. Лікування.

Ключеві слова: дуодено-гастро-езофагальний рефлюкс, запалення, клініка, діагностика, лікування.

Шлунково-стравохідний, дуодено-гастро-езофагальний рефлюкс – це мимовільне без попередньої нудоти ретроградне поступлення шлункового, кишково-шлункового вмісту у стравохід. Термін відомий з 1966 р., (Б.Д. Старостін, 1997 р.). Це поняття поєднує як недостатність кардії (халазія кардії), так і гастро-езофагальний рефлюкс, езофагіт з гастро-езофагальним рефлюксом.

Проблема гастро-езофагальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) в даний час є надзви-чайно актуальною. Це зумовлено широкою поширеністю захворювання серед дітей, нерідко тяжким перебігом та ускладненням. Частота ГЕРХ серед популяції складає 2-4% випадків, а серед дітей, яким проводилась фібро-езофаго-гастро-дуоденоскопія (ФЕГДС) у 6-12% випадків.

Гастроезофагальний рефлюкс (ГЕР) зустрічається в нормі у здорових людей, звичайно вдень після їди і рідше – вночі (в горизонтальному положенні).

ДГЕР – найчастіша і найпоширеніша патологія органів стравоходу і дітей грудного віку (50%), однак часто зустрічається у здорових дітей. Зригування невеликими порціями їжі має місце майже у всіх здорових немовлят. Однак, коли зригування у великій кількості, зберігаються у дітей після першого року життя і зумовлюють розвиток різних ускладнень, то ця ситуація вимагає спеціального обстеження і надалі лікування.

ГЕР виникає в результаті недостатності нижнього стравохідного сфінктера (кардії), кили стравохідного отвору діафрагми, після оперативного лікування атрезії стравоходу та дистальної трахеобронхіальної нориці.

В нормальних умовах у нижній третині стравоходу рh = 6,0. При ГЕР рh знижується до 4,0 (попадання вмісту шлункового соку) або підвищується до 7,0 (попадання в стравохід дуоденального вмісту з домішкою жовчі і панкреатичного соку).

Для попередження частого ГЕР і ушкодження стравоходу включаються захисні механізми:

  • антирефлюксна бар'єрна функція гастроезофагального з'єднання і нижнього стравохідного сфінктеру. М'язи останнього в достатньо високому тонусі, внаслідок чого в нормі стравохід закритий. Під час ковтання тонус м'язів нижнього стравохідного сфінктеру знижується, тиск їжі (харчового комка) переважає над тиском у стравоході, вона поступає в шлунок, після чого просвіт нижньої частини стравоходу закривається.

  • Езофагальгне очищення (кліренс).

  • Резистентність слизової оболонки стравоходу.

  • Своєчасне видалення шлункового вмісту.

  • Контроль кислотоутворюючої функції шлунку.

Етіологія, патогенез.

Основним захисним фактором є нижній езофагальний сфінктер і порушення його функції зумовлює розвиток гастроезофагальної рефлюксної хвороби. Порушення функції нижнього стравохідного сфінктера може бути зумовлена його гіпотонією або з частою і тривалою спонтанною релаксацією.

Причини гіпотонії нижнього стравохідного сфінктера в базальних умовах:

  • патологія нервової системи (перинатальні ушкодження);

  • ураження блукаючого нерва (вагусна нейропатія);

  • велика кила стравохідного отвору діафрагми;

  • прийом медикаментів, які знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера (антогоністи кальцію, папаверин, но-шпа, баралгін, холінолітики, теофілін, ін.);

  • попередня операція з приводу закриття трахео-стравохідної нориці;

  • ревматичні захворювання (СЧВ, дерматоміозит);

  • споживання, продуктів, багатих кофеїном (кава, чай, кока-кола), лікарських препаратів (ЛП), які містять кофеїн (цитрамон, кофетамін);

  • прийом настоїв м'яти гіркої;

  • куріння, прийом алкоголю.

В останні роки певне значення в розвитку захворювання надають Helicobacter pylori, персистенція якого у слизовій оболонці кардіального відділу шлунку погіршує перебіг ДГЕРХ. Однак окремі дослідження вказують, що наявність саg А (+), штаму Helicobacter pylori, оберігає пацієнтів від розвитку важких форм рефлюкс-езофагіту (РЕ), та його ускладнень (стравохід Баррета і пов'язана з ним дисплазія слизової оболонки та аденокарцинома). Крім того, в окремих випадках проведення еридикаційної терапії може привести до розвитку ГЕРХ.

В якості інфекційного агенту в розвитку ахалазії кардії в останні роки розглядають різні групи вірусів: Herpes simplex, Сytomegalovirus, varicella – Zoster. Однак відсутність чітких клініко-епідеміологічних досліджень не дозволяє сформулуювати інфекційну теорію походження цього захворювання.

Протирічливими є дані про роль спадковості в розвитку захворювання. У дітей з ГЕРХ показники генетичних маркерів (трансферину, гаптоглобіну, антигенів HLA, C3) не відрізнялись від контрольних показників.

Причини частих спонтанних релаксацій нижнього стравохідного сфінктера.

  • Порушення перистальтики стравоходу (дискінезії) – ГЕР легко виникає в час ковтання; цьому часто сприяють невротичні реакції дитини. Також не встановлено чіткого зв'язку з попереднім психічним стресом, який має місце у 12-95% випадків серед хворих ГЕРХ, хоч часто клінічна маніфестація співпадає із стресовою ситуацією. При цьому дослідження з тестуванням методикою багатогранного обстеження особистості (ММРІ) не виявляють відхилень від норми в цілому і по групі. Більш того при порівнянні окремих показників у дітей з ГЕРХ виявлено меншу невротизацію, ніж у дітей з виразковою хворобою дванадцатипалої кишки в стадії загострення. Дослідження останніх років показали наявність різних видів гіперкінетичних порушень грудного відділу стравоходу при ГЕРХ. Це гіперкінезія по типу дифузного спазму, сегментарного спазму, неспецифічних рухових порушень грудного відділу стравоходу. Виділення різних видів дискінезій є важливим моментом у виборі тактики лікування.

  • Системна склеродермія.

  • Кила діафрагмальна (згладжується стравохідно-шлунковий кут, знижується тиск у нижній частині стравоходу), частіше у старших дітей.

  • Швидкий прийом їжі у великій кількості, коли має місце значна аерофагія, що веде до підвищення внутрішньошлункового тиску, розслабленню нижнього стравохідного сфінктера і подальшому закиду вмісту шлунку у стравохід.

  • Метеоризм.

  • Закрепи.

  • Ожиріння.

  • Виразкова хвороба з локалізацією виразки у дванадцятипалій кишці (ГЕР спостерігається у половини хворих).

  • Дуоденостаз різного генезу.

  • Надмірне вживання в їжу жирного м'яса, тугоплавких жирів (сала), мучних виробів, гострих приправ, що сприяє тривалій затримці харчових мас в шлунку і підвищенню тиску у ньому.

  • Спазм пілоричного відділу шлунку.

  • При цьому шлунковий вміст містить агресивні фактори (соляна кислота, пепсин, жовч – при гастроезофагальному рефлюксі), що викликають ушкодження слизової оболонки стравоходу. Ці ушкодження розвиваються при досить тривалому контакті агресивних факторів шлункового вмісту із слизовою стравоходу або при недостатності захисних механізмів (стравохідного кліренсу), недостатній резистентності слизової оболонки стравоходу. За останні роки отримані нові дані у вивчені патогенезу ахалазії кардії. При цьому порушена діяльність центрального нервового апарату стравоходу. В основі цього порушення є дефіцит специфічного нейротрансміттера – оксиду азоту (NO), утвореного із L-аргініу з участю ферменту NO-синтетази. Оксид азоту зумовлює розслаблення гладких м'язів. Механізм дії NO в певній мірі пов'язаний із зміною внутрішньоклітинної концентрації кальцію.

  • За останні роки отримано нові дані про позастравохідні рухові порушення при ахалазії кардії - остання є захворюванням із системним порушенням регуляції моторної функції шлунково-кишкового тракту. Підтвердженням цьому є укорочення часу звільнення шлунку в два рази у порівнянні з нормою, у більшості дітей (70%) має місце дискінезія жовчевидільних шляхів, у частини дітей – атонія сечового міхура з гіпертензією сфінктера.

Стравохідний кліренс поєднує наступне:

  • нормальну езофагальну перистальтику.

  • Нормальну секреторну функцію слинних залоз. За добу здорова людина проковтує до 1,5 л слини, яка містить слиз і має нейтральну реакцію.

  • Прийом їжі і рідини (очищення стравоходу також має місце). Нормальна функція залоз підслизової оболонки стравоходу;

  • Сила тяжіння (очищення стравоходу покращується у вертикальному положенні).

  • При ДГЕР має місце тривалий контакт агресивних факторів шлункового та дуоденального вмісту із слизовою оболонкою стравоходу, що знижує активність стравохідного рефлексу.

Погіршують стравохідний кліренс:

  • езофагальна дисмоторика (дискінезія стравоходу, системна склеродермія);

  • дисфункція слинних залоз: функція слинних залоз регулюється езофаго-слинним рефлексом, який знижується при езофагіті. Недостатне слиновиділення спостерігається при органічних і функціональних захворюваннях ЦНС, хворобах ендокринної системи (цукровий діабет, зоб), склеродермії, променевій терапії пухлин голови і шиї, при лікуванні холінолітиками.

Loading...

 
 

Цікаве