WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Порушення серцевого ритму у дітей: клініко-параклінічна діагностика, інтенсивна терапія - Лекція

Порушення серцевого ритму у дітей: клініко-параклінічна діагностика, інтенсивна терапія - Лекція

Характерним є коливання частоти і тривалості інтервалу Р-R. Ритм уповільнюється (центр зміщується в бік АВВ) або прискорюється (водієм ритму є СВ). Інтервал Р-R також є мінливим: укорочується або видовжується. Шлуночкові комплекси не деформовані.

При зміщенні джерела ритму у АВВ: Р (-) визначається після комплексу QRS, а при міграції водія ритму у нижні відділи передсердь – Р (-) визначається перед комплексом QRS.

Міграція водія ритму м.б. проявом синдрому слабості синусового вузла, коливання тонусу блукаючого нерва.

Важливою ознакою міграції водія ритму є поява перед комплексом QRS зливних (комбінованих) Р, деформованих, направлених вверх або вниз. Це зумовлено збудженням передсердь одночасно від двох імпульсів: синусового і ектопічного (ретроградного). Обидва імпульси зустрічаються у передсерді і в результаті їх злиття виникає зливний зубець Р.

Активні гетеротопні комплекси і ритми:

Екстрасистолія, пароксизмальна і непароксизмальна тахікардія, миготіння і тріпотіння передсердь і шлуночків.

Екстрасистолія – випереджаючі у часі (відносно основного ритму збудження (скорочення) всього серця або його відділу (передсердь, шлуночків), викликане ектопічним імпульсом поза СВ.

Екстрасистолія відноситься до найпоширеніших порушень серцевого ритму у дітей усіх вікових груп: новонароджених, дітей грудного віку і старших; частота зростає в пубертатному віці, коли особливо виражені нейровегетативні і ендокринні порушення. Екстрасистоли порушують регулярність основного ритму не тільки із-за передчасної появи, але і в результаті виникнення після них подовженої постекстрасистольної компенсаторної паузи, яка м.б. повною і неповною. При повній компенсаторній паузі сума тривалості перед- і постекстрасистольних інтервалів рівна тривалості двох серцевих циклів основного ритму, на фоні якого виникла екстрасистола.

Така пауза після шлунокових екстрасистол, коли ектопічний імпульс не проникає в СВ. Коли екстрасистола розряджає СВ, то має місце неповна компенсатона пауза, при якій сума тривалості перед- і постекстрасистольного інтервалів менша суми двох інтервалів основного ритму. Неповна компенсаторна пауза має місце після надшлуночкових екстрасистол.

Механізм виникнення екстрасистол найповніше відображає теорія повторного входу збудження (механізм re-entry).

За часом виникнення екстрасистоли розділяємо на пізні, ранні і зверхранні. Пізні екстрасистоли реєструємо в середині діастоли попереднього нормального скорочення ( в часі відповідають формуванню Р або інтервалу Р-Q. Ранні екстрасистоли нашаровуються на закінчення Т попереднього скорочення. Зверхранні екстрасистоли визначаються на вершині Т (висхідній гілці його, на кінці S-Т попереднього комплекса основного ритму).

Розрізняємо екстрасистоли монотопні (із одного ектопічного вогнища), політопні (із різних відділів провідної системи серця). Для останніх характерним є неоднакова тривалість перед- і постекстрасистольного інтервалів та мінливість форми екстрасистольного комплексу. Політопні екстрасистоли загрожують виникненню миготливої аритмії. Вставні екстрасистоли частіше виникають на фоні брадикардії і не порушують регулярності основного ритму. При цьому компенсаторної паузи немає, але інтервал R-R, який містить вставну екстрасистолу, видовженим у порівнянні з іншими інтервалами R-R основного ритму. В наступних серцевих циклах може спостерігатись видовження інтервалу Р-Q.

Екстрасистоли м.б. одинокими і груповими. Якщо підряд виникає п'ять і більше екстрасистол, то трактуємо це як "залпи" ектопічної тахікардії. У випадках, коли комплекси (екстрасистольний і основного ритму) чергуються в певній послідовності, то говоримо про аллоритмію. Остання може виражатися в бі-, три-, квадрігемінії. Залежно від місця появи екстрасистолії, ділимо їх на суправентрикулярні (синусові, синусово-передсердні), АВ-екстрасистоли і шлуночкові (ектопічне вогнище знаходиться нижче пучка Гіса).

Клініко-патогенетичні варіанти екстрасистол:

  • лабільні ЕС спокою (вагозалежні);

  • стабільні ЕС спокою (поєднано-залежні);

  • ЕС напруження (симпатикозалежні).

Лабільні спокою найчастіше зустрічаються у старших дітей і зумовлені підвищеною активністю блукаючого нерва. ЕС м.б. частими, аллоритмічними, груповими. Лабільна частота ЕС на ЕКГ на протязі доби. Добре вислуховуються в горизонтальному положенні, у вертикальному – кількість їх різко зменшується, після фізичного навантаження – зникають. Після введення атропіну також тимчасово зникають.

Стабільні екстрасистоли спокою зустрічаються у дітей із змішаною формою ВСД або при ваготонічному вихідному вегетативному тонусі. ЕС вислуховується і фіксується на ЕКГ незалежно від положення тіла і фізичного навантаження – стійке збереження частих ЕС в клино- і ортоположенні, на протязі доби (сон і активний стан). Переважають у молодших дітей. Вагозалежний характер ЕС підтверджується фізичним навантаженням (до 7 р. - 10-12 присідань): у половини дітей відновлюється серцевий ритм, у 25% - ЕС стають рідшими. При цьому має місце висока одночасна активність симпатичного і парасимпатичного відділів ВНС, а тому при відсутності позитивної динаміки при проведенні проби з фізичним навантаженням є показаною проба з атропіном і ізадрином.

ЕС напруження: частота ЕС в ортоположенні або перевага їх вдень і повне зникнення вночі. Прискорення або збереження ЕС в час фізичних навантажень. ЕС фіксується на фоні синусової тахікардії, частіше зустрічаються в пубертаті. При цьому має місце симпатикотонія або підвищена чутливість міокарду до катехоламінів (проба з обзиданом – 0,5 мг/кг і через 60 хв. кількість ЕС різко зменшується або зникає).

Клініка.

ЕС виявляємо, як правило, випадково на фоні ГРВІ або зразу після неї, що зумовлено посиленням дисфункції ВНС у вигляді підвищеного тонусу вагусу. ЕС властива сезонність: влітку можуть зникати, а весною і восени виявлятись частіше.

При огляді ознак хвороби немає. Фізичний розвиток достатній або прискорений (у хлопчиків). Якщо ЕС пов'язані з вегетативною дисфункцією з перевагою вагусної іннервації, то мають місце певні скарги. Інколи спостерігається неврологічна симптоматика, ознаки внутрішньочерепної гіпертензії. Фізична активність не змінена, порушень гемодинаміки немає. Частіше ЕС не приносять неприємних відчуттів, тільки дуже рідко є "удар молотка", "поштовх". При фізикальному дослідженні серцевої ділянки відмічається поява передчасного удару з наступною компенсаторною паузою. Об'єктивна і кінцева діагностика ЕС – ЕКГ.

Синусові екстрасистоли зустрічаються дуже рідко. ЕКГ: передчасний комплекс РQRSТ (інтервал R-R укорочений), при цьому форма, ширина і висота Р і комплексу QRSТ не змінені.

Передсердні екстрасистоли:

  • наявність усіх елементів серцевого циклу;

  • нормальна послідовність Р, QRS, Т, нормальна форма шлуночкового комплексу QRS (QRS деформований при порушенні внутрішньошлуночкової провідності);

  • зміна Р (форми, полярності, амплітуди) при виникненні у нижніх відділах передсердь – Р(-) ІІ, ІІІ, аVF може нашаруватись на Т. РR: укорочений, нормальний, видовжений;

  • неповна компенсаторна пауза.

Правопередсердні екстрасистоли: Р (-) ІІ,ІІІ, V1- V2, аVF.

Лівопередсердні екстрасистоли: Р (-) І, ІІ, аVF, V4- V6, Р – Q ≥ 0, 12 сек.

(м.б. не зміненим, злегка укороченим або видовженим). Інтервал R-R укорочений перед і видовжений після екстрасистоли.

Коли ектопічний імпульс досягає шлуночків у рефрактерній фазі, то збудження і скорочення їх не наступає. Така екстрасистола називається блокованою, так як при цьому наступає передчасне скорочення тільки передсердь (передчасний Р без QRS).

Передсердні екстрасистоли із неоднаковими перед- і постекстрасистольними інтервалами, зміненою формою Р свідчать про наявність політопних передсердних екстрасистол. Групові передсердні екстрасистоли несуть ризик виникнення передсердної тахікардії і миготіння передсердь.

Органічне походження суправентрикулярних ЕС (СЕС) можна передбачати при:

  • виникають при синусовій тахікардії;

  • ≥ 30/годину при постійному моніторингу;

  • > 6-15/хв. в час огляду;

  • політопні, поліморфні;

  • появляються в розгар іншого захворювання серця.

Атріовентрикулярні екстрасистоли:

  • з одночасним збудженням передсердь і шлуночків;

  • з попереднім збудженням шлуночків;

  • з попереднім збудженням шлуночків і повною ретроградною блокадою (стовбурові екстрасистоли із пучка Гіса).

Для усіх видів АВ-екстрасистол є характерним:

  • нормальна (суправентрикулярна) форма QRS;

  • при одночасному збудженні передсердь і шлуночків Р відсутній (нашаровується на QRS, тоді останній дещо деформований);

  • компенсаторна пауза при цьому неповна;

  • коли шлуночки збуджуються швидше, ніж передсердя, то після QRS реєструється Р(-), ІІ, ІІІ, aVF, P(+) aVR; повна компенсаторна пауза; P(+) ІІ, ІІІ, aVF, коли імпульс із АВ-з'єднання в результаті повної або неповної ретгроградної блокади не досягає передсердь і вони збуджуються від СВ Р(+) після QRS, але не зв'язаний з комплексом.

  • Брадикардія.

Loading...

 
 

Цікаве