WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Порушення серцевого ритму у дітей: клініко-параклінічна діагностика, інтенсивна терапія - Лекція

Порушення серцевого ритму у дітей: клініко-параклінічна діагностика, інтенсивна терапія - Лекція

CWPW. У 60-80% випадків у дітей відсутні ознаки органічного ураження серця. у 30-40% випадків спостерігається при ВВС, кардитах, кардіоміопатіях (особливо гіпертрофічних). Доказаною є спадкова схильність до CWPW на основі будови провідної системи серця (ПСС). CWPW спостерігається у дітей усіх вікових груп, частіше у підлітків, у хлопчиків.

Часто зустрічається CWPW у дітей із синдромом дисплазії сполучної тканини (ПМК, додаткові хорди лівого шлуночка). Можливо, що аномальні провідникові шляхи самі є ознакою дисплазії сполучної тканини.

Синдром CWPW є :

  • постійний (маніфестний);

  • непостійний (транзиторний);

  • латентний (виникає при провокації обзиданом);

  • скритий (викликається спеціальними електрофізіологічними методами).

ЕКГ-критерії CWPW:

  1. Укорочення інтервалу РQ < 0,10 сек. - у дітей до 10 р., < 0,12 сек. – у дітей, старших 12 років при незмінних зубцях Р.

  2. Поширений комплекс QRS > 0,10-0,12 сек.

  3. Наявність дельта-хвилі - додаткової плоскої хвилі на висхідній гілці комплексу QRS у вигляді зазубреності позитивної (комплекс QRS направлений вверх) чи від'ємної (комплекс QRS направлений вниз) Тривалість дельта-хвилі ~ 0,0,4 сек. у всіх відведеннях.

  4. Вторинні зміни SТ-Т. Зубець Т і сегмент SТ є дискондартними до комплексу QRS, що зумовлено незвичайною активністю шлуночків, які призводять до порушення реполяризації міокарду.

  5. Схильність до приступів суправентрикулярної тахікардії і ЕС.

Згідно рекомендації експертів ВООЗ виділяємо :

  • "синдром CWPW" – сукупність усіх описаних ознак у поєднанні з пароксизмами суправентрикулярної тахікардії;

  • "феномен CWPW" – сукупність описаних ознак без приступів тахікардії.

Залежно від локалізації вогнища збудження виділяємо наступні типи CWPW.

Тип А – комплекси QRS і дельта-хвилі є у всіх грудних відведеннях, ІІ, ІІІ, aVF – відведеннях направлені вверх, а у відведенні aVL – вниз (ЕКГ нагадує зміни при блокаді правої ніжки п. Гіса).

Тип В зумовлений передчасним збудженням правого шлуночка. В правих грудних відведеннях комплекс QRS направлений вниз, дельта-хвиля від'ємна (ЕКГ – зміни, подібні до блокади лівої ніжки п. Гіса).

Тип А-В – змішані ознаки, однак тип А більш чіткий.

Клініка. При сімейному варіанті у дітей мають місце певні МАР, як прояв дисплазії сполучної тканини: воронкоподібна грудна клітка, "пряма" спина, плоскостопість, гіпермобільність суглобів, "готичне" піднебіння, ін.

CWPW частіше спостерігається у дітей з ваготонічним вегетативним тонусом. При цьому є скарги на болі голови, пітливість, головокружіння, синкопальні стани, болі в ділянці серця, болі в ногах (більше вночі).

Констатуємо компенсований синдром внутрішньочерепної гіпертензії.

Діагностика. Тест з фізичним навантаженням, клино-, ортопроба, під час якої може зникнути синдром. При ХМ виявляємо скриті аритмії. Останні при CWPW поєднуються з органічним ураженням серця.

CWPW вагозалежний: атропінова проба ліквідує його у 30-40%, аймалін – у 75% випадків. Коли аймалін не знімає CWPW, необхідно обмежити заняття спортом, при цьому є великий ризик раптової смерті.

У 70% випадків CWPW супроводжується періодичною появою суправентрикулярної ПТ, як прояв симпато-адреналового кризу у ваготоніків. ПТ виникає частіше зранку, при емоційному стресі, фізичному навантаженні. Раптова смерть (~ 4%) спостерігається дуже рідко при виникненні фібриляції шлуночків. Прогноз при CWPW є сприятливим.

Синдром укороченого інтервалу РQ: РQ ≤ 0, 11 сек. при відсутності дельта-хвилі і поширенні комплексу QRS. В анамнезі спостерігались приступи суправентрикулярної тахікардії.

Якщо остання не встановлена, то це тільки феномен укорочення РQ. При цьому синдромі на ЕКГ констатуємо укорочення інтервалу РR, відсутність інтервалу PQ, зубець Р наближений до комплексу QRS. При відсутності аритмій синдром суб'єктивно не проявляється. Частіше синдром спостерігається у дівчат і рідко (10%) ускладнюється ЕС і ПТ (надшлуночковою).

Укорочення інтервалу РQ у дітей м.б. наслідком симпатикотонії при ВСД (схильність до тахікардії, високий зубець Р на ЕКГ, голосні, хлопаючи тони, невеликі розміри серця). Для дітей прискорене проведення збудження по АВ-з'єднанню на рівні системи Гіса-Пуркін'є і є наслідком підвищених адренергічних впливів.

Гетеротопні (ектопічні) комплекси і ритми.

Пасивні комплекси і ритми.

При зниженні активності СВ внаслідок функціонального або органічного ураження блоку проведення синусового імпульсу виключаються автоматичні центри ІІ і ІІІ порядку. У дітей зустрічаються наступні гетеротопні ритми: передсердний, із АВВ, блукаючий.

Передсердний ритм: зміна форми, напрямку та амплітуди Р. Виділяємо ліво- і правопередсердний ритм. Останній, в свою чергу, може бути верхньо-, середньо- і нижньопередсердним ритмом. При передсердному ритмі QRS незмінений, Р-R нормальної тривалості (0,12-0,18 сек., частота ритму 60-100уд./1хв., ритм правильний), дихальна аритмія відсутня. Може спостерігатись міграція водія ритму по міокарду передсердь, виявом чого є зміна форми, амплітуди і напрямку Р від циклу до циклу.

Лівопередсердний ритм: Р (-) І, ІІ, ІІІ, аVF,V6, Р (+) – у aVR. Р зразу округлої, куполоподібної форми, друга хвиля – гостра. Чим ближче до центру автоматизму до лівого передсердя, тим більше виражений від'ємний напрям Р.

Передсердний ритм може бути у здорових дітей при вегетодистонії, також при кардитах, кардіоміопатіях, ревматизмі, короткочасними, транзиторними і досить стійкими.

Ритм із АВ-з'єднання. В результаті пригнічення функції СВ внаслідок ваготонії, органічних уражень (кардиту, міокардіодистрофії, ішемії, синоаурікулярної блокади, АВ-блокади) водієм ритму стає АВ-з'єднання. Виділяємо два типи ритму із АВ-з'єднання: з одночасним збудженням передсердь і шлуночків (Р зливається з комплексом QRS); першочерговим збудженням шлуночків і наступним збудженням передсердь( Р визначається після QRS). В останньому випадку Р (-) ІІ, ІІІ, аVF,V4-6 , Р(+) – у aVR. Форма QRS не змінена. ЧСС при ритмі із АВ-з'єднання 30-60/1 хв., інтервали R-R рівномірні. Рідко є прискорений ритм із АВ-з'єднання (65-150 /1хв.) – непароксизмальна нодальна тахікардія.

Шлуночковий ритм. Про шлуночковий ритм говоримо тоді, коли є шість і більше шлуночкових комплексів. При шлуночковому ритмі збудження шлуночків наступає від центрів ІІІ порядку (з однієї із ніжок пучка Гіса або волокон Пуркін'є). Шлуночковий ритм розвивається при наявності повної АВ-блокади, синоаурікулярної блокади (САБ), при значному підвищенні автоматизму центрів ІІІ порядку, при наявності ектопічного передсердного ритму.

Шлуночкові імпульси не проводяться ретроградним шляхом у передсердя і останні збуджуються синусовим вузлом або із інших ектопічних центрів. Тому передсердні і шлуночкові ритми не залежать один від одного. ЕКГ: правильний повільний ритм (30-40/1хв.), різко деформовані, поширені комплекси QRS. Ритм може бути і неправильним, коли функціонують кілька вогнищ автоматизму у шлуночках. Деформація і поширення комплексу QRS виникає в результаті неодночасного охоплення збудженням обох шлуночків. Шлуночковий ритм спостерігається при тяжкому ураженні міокарду, може бути СССВ, в термінальних стадіях. При цьому є ризик виникнення шлуночкової тахікардії (ШТ), тріпотіння і миготіння шлуночків, раптової смерті.

Причини хронічної шлуночкової тахікардії (ШТ):

  • ідіопатичні;

  • вроджені захворювання серця із або без операції на

відкритому серці;

  • кардіоміопатії: дилатаційні і гіпертрофічні;

  • аритмогенна дисплазія правого шлуночка;

  • вроджений синдром подовженого інтервалу Р-Q;

  • пухлини серця;

  • ПМК;

  • аномалії розвитку і захворювання коронарних судин;

  • ШТ, що виникають при фізичному навантаженні;

  • кардити.

ЕКГ критерії ШТ:

  • три і більше шлуночкових комплексів із ЧСС 110/1хв.

  • або на 20% частіше, ніж синусовий ритм в даному

віці;

  • наявність АВ-дисоціації (відсутність не заперечує

ШТ);

  • зміна форми QRS;

  • ширина QRS > 0,09 сек. у дітей раннього віку і > 0,12

сек. у дітей старшого віку;

  • наявність зливних комплексів, шлуночкових захватів.

Мігруючий ритм: короткочасна періодична зміна водія ритму. Варіанти міграції водія серцевого ритму: в межах синусового вузла, в межах передсердь, міграція між СВ і АВВ.

Міграція збудника ритму серця окремих груп клітин СВ проявляється зміною форми позитивного Р в різних серцевих циклах на фоні синусової аритмії. Інтервал Р-R постійний. Блукаючий ритм в передсердях: зміна форми і амплітуди Р(+), мінливий інтервал Р-R. При міграції водія ритму у нижні відділи передсердь Р(-). При міграції ритму СВ і АВВ: поступове зниження амплітуди Р до ізоелектричної лінії або Р(-) з наступним наростанням амплітуди.

Loading...

 
 

Цікаве