WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Порушення серцевого ритму у дітей: клініко-параклінічна діагностика, інтенсивна терапія - Лекція

Порушення серцевого ритму у дітей: клініко-параклінічна діагностика, інтенсивна терапія - Лекція

Непароксизмальна тахікардія: ноотропи, седативні препарати, корекція мікроциркуляції; антиаритмічні препарати назначаємо при ЧСС > 140-150/хв., при появі скарг ( м.б. кордарон, обзідан, резерпін). При відсутності ефекту – лідокаїн.

Приступ пароксизмальної тахікардії.

Дані ЕКГ відсутні: АТФ → аймалін (гілуритмал) → аміодарон → новокаїнамід.

Препаратом вибору незалежно від генезу ПТ є АТФ (пригнічує автоматизм синусового вузла, АВ-провідність на короткий час за рахунок підвищення калієвої провідності і анти адренергічного впливу. АТФ вводимо в/в швидко, без розведення: до 6 міс. – 0,5 мл, 6-12 міс. – 0,7 мл, 1-3 р. - 0,8 мл; 4-7 р. – 1,0 мл; 8-10 р. – 1,5 мл; 11-14 років – 2,0 мл. При відсутності ефекту препарат вводимо повторно у постійній дозі.

При відсутності ефекту: через 10-20 хв. в/в струйно вводимо аймалін на фіз. р-ні 1 мг/кг (не >50 мг – 2 мл). Аймалін є протипоказаним при кардіоміопатії, кардиті, АВБ, НК 2А-ІІІ ст. Антидот аймаліну – адреналін, алупент, допамін.

При відсутності ефекту: кордарон в/в струйно повільно 5-10 мг/кг (зразу дози), при наявності ефекту – через 30 хв. вводимо решту дози.

При відсутності ефекту: ЕКГ новокаїнамід в/в повільно на фіз. розчині 0,15-0,2 мл/кг (макс. до 17 мг/кг) разом з мезатоном 0,1 мл/рік (не > 1 мл) в/м. Перед введенням новокаїнаміду доцільно в/в струйно ввести преднізолон 10-30 мг залежно від віку з метою стабілізації артеріального тиску.

Дані ЕКГ: вузький комплекс QRS.

АТФ → ізоптін → дігоксин → новокаїнамід.

Починаємо терапію з введення АТФ в названих дозах.

При відсутності ефекту: ізоптін в/в струйно на 20 мл фіз. розчину в дозі 0,1-0,15 мг/кг (до 1 міс. – 0,2-0,3 мл; до 1 р. – 0,3-0,4 мл; 1-5 р. – 0,4-0,5 мл; 5-10 р. – 1,0-1,5 мл; > 10 р. – 1,5-2,0 мл. Введення препарату можна повторити через 15 хвилин. Одночасно вводимо панангін 2-3 мл і седуксен.

Ізоптин не використовуємо у випадку попереднього лікування обзидану, ін. адреноблокаторів або одночасно з ними. Ізоптін є абсолютно протипоказаним при тахікардії неясної етіології з широким QRS-комплексом і СWPW, так як можлива фібриляція шлуночків, при СССВ. Ефект ізоптину утримується до 40-60 хв., тому доцільніше поряд із в/в введенням приймати ізоптин всередину або ін. ААП.

При відсутності ефекту: дігоксін в/в повільно на фіз. розчині 0,1-0,3 мл (0,01-0,02 мг/кг д.д. в 2-3 прийоми).

При відсутності ефекту: новокаїнамід з мезатоном в дозах, вказаних раніше.

Широкий комплекс QRS.

АТФ→ аймалін → амідарон → новокаїнамід → лідокаїн.

Дози і способи названих препаратів не відрізняються від описаних раніше. Лідокаїн вводимо в/в повільно на 5% р-ні глюкози 0,5-1 мг/кг (1% розчин).

При відсутності ефекту через 10-15 хв. повторно вводимо лідокаїн у тій же дозі. Однак краще лідокаїн вводити в/в крапельно на протязі 30 хв. 1 мг/хв. надалі (в міру необхідності) 1 мг/хв. на протязі двох діб.

При тривалому приступі СПТ і появі симптомів СН приєднуємо сечогінні. При відсутності симптомів СН можна призначити кордарон всередину 10-15 мг/кг д.д. (перша доза складає добової) одночасно з фінлепсіном.

Показання до проведення електроімпульсної терапії:

  • відсутність ефекту протиаритмічної терапії на протязі 24 год.;

  • ризик використання ААП;

  • непереносимість ААП;

  • прогресуюча СН.

США: при знятті приступу передсердної ПТ не можна вводити АТФ, так як сильно пригнічується синусовий вузол і викликається короткочасна у 10% випадків асистолія (перед QRS зубець РІІ (+). При цьому препаратом вибору є верапаміл.

Ліквідація приступу ПТ при синдромі WPW.

При наявності широкого комплексу QRS і СWPW протипоказано введення ізоптіну, серцевих глікозидів, верапамілу, лідокаїну або β-адреноблокаторів, так як зростає ризик шлуночкових фібриляцій.

При відсутності ефекту від "вагусних проб" препаратом вибору є кордарон, а при його відсутності – гілуритмал, новокаїнамід, ритмілен. При вузькому комплексі QRS проводимо терапію АТФ → дігоксин → новокаїнамід.

Пароксизмальна миготлива аритмія.

Серцеві глікозиди, верапаміл, обзідан, дігоксин, кордарон. Одночасно відновлюється функція синусового СВ. Для відновлення синусового ритму використовуємо: новокаїнамід в/в або всер., кордарон.

Брадиаритмічна форма: СГ + β-адреноблокатори + ізоптін.

Тріпотіння передсердь: ЕІТ 350 імп. По 10-30сек на фоні попереднього введення новокаінаміду.

Пароксизмальна миготлива аритмія при синдромі WРW: новокаїнамід, кордарон, ЕІТ.

Передсердні тахікардії: препаратом вибору є верапаміл.

Пароксизмальна АВ-тахікардія: зняття приступу починаємо рефлекторно (вагусні прийоми). Верапаміл, АТФ в/в. Алгоритм введення: верапаміл в/в →АТФ в/в за 1-2 сек. → новокаїнамід в/в (м.б. етмозин, етацизін) → кордарон.

При легкій переносимості приступів ПТ: верапаміл всередину, або верапаміл + анаприлін + віскен.

Шлуночкова пароксизмальна тахікардія (ШПТ):

Лікування. Використання "вагальних" рефлексів є малоефективним. Синусовий ритм може відновити кашель.

Не використовуємо серцеві глікозиди, антагоністи кальцію, так як вони можуть викликати фібриляцію шлуночків. Оптимальним є наступний алгоритм зняття приступу ШПТ (США):

Перший етап – лідокаїн в/в струйно 1-1,5 мл за 2-3 хв. (початкова доза 1,0 мг/кг 1-2 % р-ну на 5% р-ні глюкози). Надалі при необхідності лідокаїн вводимо з інтервалом 5-10 хв. по 0,5-0,75 мг/кг не > 3 мг/кг.

Другий етап – новокаїнамід в/в 20-30 мг/хв. (1 ампулу не довше 30 хв.), не > 17 мг/кг. Інфузію припиняємо при розвитку артеріальної гіпотензії, збільшенні QRS на 50%, а інтервалу QТ – на 25%.

Третій етап – бретілію тозілат 5-10 мг/кг за 8-10 хв.

При вираженій артеріальній гіпотензії, серцевій астмі – невідкладна електроімпульсна терапія.

При відсутності ефекту від лідокаїну вводимо АТФ (зразу 10 мг, надалі 20 мг). Ефекту немає – другий і третій етап.

Синдром видовженого інтервалу QТ: сульфат магнію 10% р-н 25-50 мг/кг, максимальна доза – 2,0 мг за 1-2 хв. При відсутності ефекту дозу повторити через 5-10 хв.

ШПТ з блокадою правої ніжки п. Гіса, відхиленням ЕОС вліво – препаратом вибору є верапаміл, м.б. β-адреноблокатори.

Одночасно проводимо базову терапію і фінлепсін 10-15 мг/кг д.д. 6 місяців. При відсутності повторних приступів препарат відміняємо. При появі повторних приступів ШПТ лікування фінлепсіном продовжуємо до 1,5-2 років. При відсутності ефекту – аміокордин, кордарон 3-5 мг /кг (по 5 днів в тиждень). Аміокордин використовуємо курсами по три місяці, повторні курси – через 1,5-2 місяці.

Показання до лікування аміокордином, кордароном для профілактики виникнення приступів ПТ:

  • часті і тривалі приступи з ЧСС >300/хв. у дітей до трьох років і > 200/хв. – у старших дітей;

  • відсутність ефекту від базової терапії 6 місяців;

  • приступи непароксизмальної тахікардії;

Критерії оцінки ефекту лікування ПТ у дітей:

  • Позитивний ефект:

а) зменшення частоти пароксизмів > 50%;

б) відсутність тривалих приступів;

в) самовільне або вагальне зняття приступу;

г) нормалізація вегетативної регуляції ритму;

д) перехід нічних приступів в денні;

- Без ефекту.

Лікування залежить від: самопочуття пацієнта, стану центральної гемодинаміки, причин аритмії з фізичним навантаженням.

При відносно задовільному стані: в/с новокаїнамід, етмозин; зв'язок з фізичним навантаженням – обзідан. Ідіопатична шлуночкова тахікардія з блокадою правої ніжки п.Гіса і відхиленням ЕОС вліво – ізоптін.

При незадовільному самопочутті і без виражених порушень гемодинаміки – в/в новокаїнамід, лідокаїн, етмозин. При цьому необхідно відмінити препарати, які можуть зумовити аритмогенний ефект, психотропні, гормони, сечогінні; корекція гіпокаліємії (панангін, 7,5 % р-н калію хлориду), сульфат магнію в/в, β-адреноблокатори. Антиаритмічні препарати: лідокаїн в/в стр. і крапельно з калієм. При відсутності ефекту – через 20-30 хв. – в/в новокаїнамід, через 2-4 год. – аймалін за 7-10 хв., через 2-4 год – ізоптін на протязі 20-30 хв. без розведення. При відсутності ефекту – ЕІТ. СГ в даній ситуації можуть викликати фібриляцію шлуночків.

Профілактика приступу: кордарон.

Медикаментозне лікування дітей з ідіопатичною ШНТ поєднує преднізолон, нестероїдні протизапальні препарати коротким курсом. Обов'язково використовувати мембраностабілізатори, антиоксиданти на тканинному рівні, препарати, які покращують біоенергетику клітин. Також включаємо у комплексну терапію ноотропи (глютамінову кислоту). Як антиаритмічний препарат використовуємо аміодарон (початкова доза 7-10 мг/кг д.д.), атенолол іноргард. В окремих випадках використовуємо фінлепсін і його поєднання з ААП.

Прогностично несприятливі фактори при ШНП:

  • обтяжений сімейний анамнез;

  • синкопальні стани;

  • поліморфна тахікардія;

  • ознаки електричної нестабільності міокарду;

  • низький процент синусового ритму за даними ХМ.

Оцінка ефекту лікування:

  • стійке відновлення синусового ритму (не менше 1 місяця);

  • умовно-позитивний ефект: зменшення на ≥ 50% гетеротопного ритму у добовому кардіоциклі за рахунок зменшення частоти і тривалості залпів, переходу постійної форми аритмії у періодичну;

  • нормалізація вегетативної регуляції ритму;

  • без ефекту.

Loading...

 
 

Цікаве