WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Клініко-параклінічні критерії діагностики, диференційної діагностики хронічних колітів у дітей. Принципи лікування. - Лекція

Клініко-параклінічні критерії діагностики, диференційної діагностики хронічних колітів у дітей. Принципи лікування. - Лекція

СПК з домінуванням болю/ дискомфорту. Такі хворі скаржаться в основному на біль. Вже пізніше можна з'ясувати зв'язок болю з іншими симптомами – здуттям живота чи метеоризмом. Дихальні тести застосовують для виключення порушення всмоктування лактози або надмірного розмноження бактерій. Вивчення пасажу барію по тонкій кишці показане при діагностиці механічної кишкової непрохідності, хронічної ідіопатичної псевдообструкції кишки і запальних захворювань. Ультрасонографія, КТ і рентгенографія допомагають діагностувати хронічний панкреатит. Незрозумілий біль у животі є показом до виконання антродуоденальної манометрії для виявлення порушень моторики тонкої кишки і диференціювання інтестинальних міопатій і нейропатій.

Психологічна оцінка. Відомо, що такі стресові ситуації, як насильство, смерть родичів, розлучення, тощо часто передують появі симптомів СПК. Психічні захворювання та інші психологічні проблеми частіше трапляються при СПК, ніж в інших групах хворих, і впливають на результат лікування. Тому їх діагностика є необхідною складовою вартісно-ефективного підходу до діагностики СПК.

Лікувальні підходи.

Сучасне лікування СПК включає головним чином такі напрямки: призначення рослинних волокон при закрепах, лопераміду при діареї, засобів, які розслабляють гладку мускулатуру – при болю, а також психотропних засобів при депресії (вони також спроможні впливати на діарею і біль). Лікування включає також психотерапію.

Роль волокон у лікуванні СПК. У пацієнтів з переважанням закрепів волокна прискорюють транзит по товстій кишці і по всьому травному каналу. Збільшення кількості волокон і препаратів насіння подорожника часто рекомендують пацієнтам з СПК і переважанням закрепів, навіть якщо вони споживають волокон не менше, ніж особи контрольної групи. Є дані, що волокна не лише вкорочують час транзиту по кишці, а й зменшують тиск всередині товстої кишки, що може полегшити біль. Волокна також зменшують концентрацію солей жовчних кислот у товстій кишці; що це може непрямо зменшувати скоротливу активність товстої кишки. Проте дослідження не виявили на фазову скоротливу активність кишки у хворих на СПК, вплив на чутливість і податливість кишки не оцінено.

У клінічній кількості, висівки не виявилися ефективнішими, ніж плацебо, для полегшення симптоматики СПК в цілому. Мало того, деякі симптоми навіть наростали, причину чого не з'ясовнано. Пацієнти з СПК мають знижений больовий поріг, тому чутливіші до розтягнення кишки газом, який утворюється внаслідок ферментування волокон бактеріями. У здорових осіб волокна прискорюють транзит по тонкій кишці, проте не впливають на спорожнення її і проксимального відділу товстої кишки. У поєднанні з бактеріальною ферментацією це може призводити до посилення здуття живота.

На практиці багато пацієнтів скаржаться на здуття при прийомі збільшеної кількості волокон. Проте суттєво поліпшення відносно закрепів можна досягнути при споживанні 20-30г волокон на добу. Сумнівні результати багатьох досліджень спонукають до перегляду поширеної рекомендації збільшувати споживання волокон при СПК. У двох плацебо-контрольованих перехресних дослідженнях прийом збільшеної кількості волокна (15 г висівок або 20 г кукурудзяних волокон) не викликало вираженішого полегшення, ніж плацебо. Мало того, полегшення не було пов'язане зі змінами моторики ректосигмоїдного відділу або маси калу. Таким чином, хоча волокна відіграють певну роль у лікуванні закрепів, їх роль при СПК суперечлива.

Лоперамід і антидіарейні засоби при СПК. СПК з переважанням діареї пов'язаний із прискоренням транзиту по тонкій і проксимальних відділах товстої кишки. Синтетичний опіоїд лоперамід (2-4 мг до 4 разів на добу сповільнює транзит по кишці, посилює всмоктування води і йонів і збільшує тонус анального сфінктера у спокої. Така дія може пояснити поліпшення щодо діареї, позивів на дефекацію і втримання калу хворими на СПК. Вплив на тонус анального сфінктера в спокої може поліпшити утримання калу у ві сні, коли воно дається за рахунок несвідомої дії внутрішнього сфінктера. Оскільки лоперамід проходить крізь гематоенцефалічний бар'єр, він має перевагу перед опіоїдами при лікуванні СПК і нетримання калу. Лоперамід також зменшує вплив на дефекацію після їди та поліпшує контроль за дефекацією при стресі та фізичному навантаженні тощо.

Холестирамін вважають засобом другого ряду при лікуванні СПК з переважанням проносів. Підставою для цього є дані про порушення всмоктування жовчних кислот при функціональній діареї. Секвестрація жовчних кислот може зменшити їх жовчогінний ефект у пацієнтів з ідіопатичним порушенням всмоктування жовчних кислот. Проте порушення всмоктування жовчних кислот може бути результатом швидкого транзиту по тонкій кишці при СПК, що спонукає до застосування лопераміду як засобу першого ряду при цьому захворюванні.

Коли при СПК треба застосувати спазмолітик за даними метааналізу Poynard і співавт., спазмолітики були суттєво ефективнішими, ніж плацебо, щодо загального стану і болю в животів. Це стосується п'ятьох засобів: м-холінолітика циметропіуму броміду, примаверіуму броміду, і октил броміду з властивостями анагоністів кальцію, тримебутину – периферичного антагоністу опіатів, холіноблокатора мебеверину. Дослідження олії перцевої не виявили її ефекту при СПК.

Спазмолітики і холінолітики липше застосовувати при виникненні потреби (не постійно) до двох разів на день: при гострому приступі болю, метеоризмі. Активність деяких засобів при тривалому застосуванні зменшується.

Психотропні засоби. Трициклічні антидепресанти (амітриптилін, іміпрамін тощо) нине часто застосовують при лікуванні СПК, особливо у хворих з тяжкими рефрактер-ними симптомами, порушенням працездатності, супутніми депресією і панічними станами. Це грунтуєьться на факті наявності значної частки осіб з вираженою депресією серед хворих на СПК. Антидепресанти мають нейромодуляторні і анальгетичні властивості, які важливі для хворого, залежно від психотропної дії цих засобів. Проте амітриптилін мало впливає на сенсорний поріг прямої кишки та її податливість, що свідчить на користь центральної дії його при СПК. Нейромодуляторний ефект може виникати швидше при нижчих дозах засобу, ніж ті, які потрібні для лікування депресії (напр. 25мг амінотриптиліну або 50мг дезипраміну). Оскільки антидепресанти необхідно приймати постійно, а не при появі симптомів, то їх залишають у резерві для хворих з симптомами, які постійні або виникають часто. Як звичайно, необхідний курс лікування триває 2-3 місяці.

Психотерапія. Доброго ефекту від психотерапії і гіпнотерапії (гіпнозу) можна очікувати при наявності вираженого болю, якщо він погіршує стан при стресі, при переважанні у хворого діареї і поєднанні СПК з іншими психічними симптомами. Натомість пацієнти з постійним болем у животі погано піддаються психо-гіпнотерапії. Остаточно ефективність психотерапії при СПК ще не з'ясовано через методичні розбіжності різних досліджень, результати яких суперечливі.

Новітні лікувальні підходи. Нині синтезовано засоби з властивосями вісцеральних анальгетиків, які можливо застосовуватимуться в в терапії СПК. На ІІ-ІІІ фазах клінічного вивчення перебувають агоніст каппа-опоїдних рецепторів федотозин, антагоністи 5-ГТ3 і 5-ГТ4 рецепторів. Агоніст 5-ГТ3 рецепторів алосетрон ефективно полегшує біль, нормалізує частоту дефекації і зменшує імперативність позивів на дефекацію.

Loading...

 
 

Цікаве