WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Клініко-параклінічні критерії діагностики, диференційної діагностики хронічних колітів у дітей. Принципи лікування. - Лекція

Клініко-параклінічні критерії діагностики, диференційної діагностики хронічних колітів у дітей. Принципи лікування. - Лекція

  1. СПК супроводжується гіперчутливістю як товстої кишки, так і верхніх відділів травного каналу;

  2. СПК супроводжується посиленим сприйняттям нормальних скорочень кишок.

  3. На відміну від фіброміалгії, СПК не супроводжується генералізованою гіперчутливістю до хворобливої соматичної стимуляції;

  4. Сприйняття розтягування товстої кишки залежить від уваги, тривоги або спокою. Треба назвати принаймні два порушення сприйняття:

  • гіпернастороженість до небажаних подій, які можуть виникнути з боку внутрішних органів. Вона зумовлена когнітивними факторами і порушеннями в енергічних зонах ЦНС.

  • гіперальгезією, яка спричинена тривалими або повторюваними шкідливими стимулами з боку внутрішних органів і порушенням гальмівного компонента болю.

Діагностика синдрому подразненої кишки.

Діагноз СПК грунтується на ідентифікації позитивних симптомів, відсутності насторожуючих ознак, які б свідчили про органічне захворювання, та на виключенні іншої патології. Таке виключення повинно враховувати співвідношення "вартість –ефектив-ність" і проводиться з використанням мінімуму діагностичних досліджень.

Критерії, які грунтуються на симптомах, свідчать скоріше про "позитивний діагноз", ніж є вичерпими критеріями для виключення іншої патології. Нині це, очевидно, найдоцільніший підхід для клінічного діагнозу і наукових досліджень. Оскільки немає специфічних результатів діагностичних досліджень, діагностика полягає у виявленні таких критеріїв і виключенні іншої патології, яка має подібні прояви. Результатом консенсусу щодо діагностики синдрому подразненої кишки є Римські критерії, вперше запропоновані в 1988 р. і доповнені в 1992р.

Римські критерії для діагностики синдрому подразненої кишки.

Тривають упродовж 3 місяців або рецидивують такі скарги:

Біль або відчуття дискомфорту в животі, що

  • зменшується після дефекації;

  • супроводжуються зміною частоти дефекацій;

  • супроводжуються зміною консистенції калу.

Наявність двох або більше таких симптомів принаймні раз на чотири дефекації або дні:

  • зміни частоти дефекацій;

  • зміни вигляду калу;

  • зміни пасажу калу;

  • виділення слизу з калом;

  • метеоризм або відуття розпинання в животі.

Анамнез і фізикальне обстеження. Детальне з'ясування анамнезу часто дає змогу виключити більшість органічних захворювань, які мають симптоми, схожі на СПК. Можна також виявити низку симптомів (шлунково-кишкова кровотеча, гарячка, втрата ваги, анемія, пухлини, що пальпуються, тощо), які наявно – свідчать про органічну патологію. Найважливішим етапом діагностики є ретельна інтерпретація болю (дискомфорту і особливостей дефекації). Абдомінальний біль, дискомфорт при СПК повинні бути пов'язані з дефекацією; якщо вони виникають при навантаженні, рухах, сечопусканні або менструації, то вірогідно, мають і причину. Хоча при пальпації можна виявити болючу сигмовидну кишку або ректальне дослідження може супроводжуватися дискомфортом внаслідок підвищеної вісцеральної чутливості, як звичайно, фізикальне дослідження недає суттєвих змін СПК і необхідне насамперед для виключення інших захворювань. Обстеження також забеспечує основу для заспокоєння пацієнта лікарем.

Диференційний діагноз.

Захворювання, з якими треба поводити диференційну діагностику СПК:

  • запальні захворювання кишок;

  • колоректальний рак;

  • медикаментозний закреп;

  • шлунково-кишкові інфекції та інвазії;

  • непереносимість лактози;

  • ендокринні розлади (гіпо-або гіпертироїдизм);

  • прийом медикаментів (послаблювальних засобів, антацидів, які містять магній);

  • мікроскопічний коліт;

  • посилений ріст бактерій;

  • синдром мальабсорбції (целіакія, недостатність панкреатичної секреції);

  • хронічна ідіопатична псевдообструкція кишок;

  • ендокринні пухлини (гастринома, Віпома).

Діагностичні дослідження.

Згідно з Drossvman і співавт., лише менше половини хворих з СПК звертаються до лікаря. Причинами звертання є важкість симптоматики, страх загрозливих захворювань, не працездатність а психологічні чинники. Перш ніж засвідчити діагноз, необхідно виконати дослідження.

Мінімальний перелік діагностичних процедур для виключення органічних уражень включає розгорнутий загальний аналіз крові, ШОЄ, визначення біохімічних показників крові і тироїдних гормонів, а також дослідження калу на приховану кров, яйця глистів і паразити. Фібросигмоїдоскопія, іригоскопія та інші детальні дослідження показані у пацієнтів віком понад 50р., при симптомах, які виникли вперше, і їх змінах, при важкій симптоматиці, що призводить до непрацездатності, а також при раку товстої кишки в сімейному анамнезі. Психічні захворювання накладають суттєвий відбиток на симптоматику, підхід до обстеження таких хворих з поєднаною патологією треба планувати спільно з психіатром. При негативних результатах досліджень у пацієнтів, які відповідають описаним критеріям, а також у хворих, які з цим критеріям не відповідають, застосовують діагностичний підхід, що грунтується на домінуючих у хворого симптомах: закрепах, діареї або болю в животі.

СПК з переважанням закрепів. Такі пацієнти скаржаться на нечасті випорожнення твердим або грудкоподібним калом, відчуття неповного випорожнення, надмірні потуги без виділення рідкого або водянистого калу при прийомі проносних. У пацієнтів з переважанням закрепів частіше відзначають м'язово-скелетні симптоми, диспепсію, порушення сну і апетиту та статевої функції. Детальне обстеження необхідне при відсутності ефекту від загальних лікувальних заходів. За одною зі схем обстеження, його починають з фібросигмоїдоскопії. При негативному її результаті і не частій дефекації рекомендують вивчення транзиту по товстій кишці за допомогою рентгенконтрасного препарату. У пацієнтів з інерцією товстої кишки відзначають сповільнення транзиту, переважно у правих відділах. При нормальному транзиті, або сповільненому за рахунок лівих відділів, при надмірних потугах і відчутті постійного наповнення прямої кишки необхідна фібросигмоїдоскопія для виключення органічних змін, якщо її не робили раніше. При її негативних результатах треба підозрювати функціональні порушення випорожнення прямої кишки. Причинами його можуть бути анізм (диссинергія тазового дна), ректоцеле, пролапс прямої кишки чи інвагінація, які можуть співіснувати з СПК. Їх можна виявити за допомогою різних тестів.

Аноректальна манометрія є корисною пр оцінці ректального комплаєнсу (акомодації стінки прямої кишки) і ректальної чутливості. При закрепах поріг ректальної чутливості знижений, проте трапляються пацієнти з підвищеним порогом і підвищеним комплаєнсом (податливістю) прямої кишки. За допомогою цього методу можна також оцінити релаксацію анального сфінктера, яка може бути ненормальною у пацієнтів із закрепами. Втрата ректоанального інгібіторного рефлексу (недостатню спроможність внутрішнього анального сфінктера нормально розслаблятися при розтягуванні прямої кишки за допомогою балона) застосовують як діагностичний критерій хвороби Гіршпрунга. Аноректальна манометорія включає також два тести, які допомагають при діагностиці функціонального порушення прямої кишки: балонна ректальна експульсія з найпростішим тестом для виключення анізму; електроміографія дає змогу оцінити функцію поперечно-смугастого м'яза, сфінктера і виявити пародоксальне скорочення пуборектальної мускулатури підчас дефекації. Дефектографія, під час якої пацієнт під рентгеновським контролем випорожнює кишку від барію, є найкращим методом візуалізації рухів тазового дна і стінок прямої кишки при дефекації. Цей метод допомагає діагностувати пролапс прямої кишки, ректоцеле й анізм.

СПК з переважанням проносів. Такі пацієнти скаржаться на часте випорожнення, розріджений або водянистий кал, імперативні позиви на випорожнення. Загальний аналіз крові, біохімічні показники, тироїдні тести, дослідження калу на лейкоцити, приховану кров, яйця глист і паразитів допомагають визначити причину інфекції, запальні захворювання кишки, кровотечі і гіпертиреоїдизм. Природу діареї допомагає з'ясувати оцінка добової маси калу. Кількість калу > 500г/добу рідко трапляється у хворих з запальними захворюваннями кишок, а кількість < 1000 г/добу свідчить проти синдрому панкреатичної холери. Осмотичні характеристики калу допомагають диференціювати осмотичну діарею (>125 мОсм/кг) від секреторної (<50 мОсм/кг). При порушенні всмоктування (мальабсорбції) вуглеводів осмотичний діапазон 50-125 мОсм/кг. На порушення всмоктування вуглеводів вказує ph калу < 5,3, тоді, як вище ph свідчить про генералізовану мальабсорбцію. У випадках осмотичної діареї необхідно провести дихальний тест на 1 день лактози або призначити дієту без лактози. Наявність жиру в калі або стеаторею можна виявити і кількісно оцінити за допомогою фарбування суданом прямого вимірювання. Рівень понад 7 г/добу свідчить про мальабсорбцію внаслідок пошкодження тонкої кишки, тоді як >14 г/добу – частіше вказує на панкреатичну стеаторею. Як скринінг порушення всмоктування в тонкій кишці можна застосовувати тест з D-ксилазою: екскреція її з сечею < 5 г за 5 год. після прийому 25 г цього вуглеводу може свідчити про порушення всмоктування в тонкій кишці є вірогіднішою причиною діареї, ніж панкреатична недостатність.

Колоноскопія з біопсією дає змогу виключити пухлини, загальні захворювання кишки і мікроскопічний або колагенозний коліт. Рентгенівське дослідження тонкої кишки дає змогу виключити целіакію, лімфому, хворобу Крона. Надмірна кількість рідини у просвіті кишки і нерівна поверхня слизової буде вказувати на мальабсорбцію. Виключити хворобу Крона, Віппла, целіакію, лімфому і інфекційні захворювання допомагає також дуоденоскопія з оглядом дистальних відділів 12-палої і початкових відділів порожньої кишки і біопсією. При підозрі на надмірне розмноження мікрофлори аспірують вміст тонкої кишки з посівом для виявлення аеробів і анаєробів. Кількість понад 105 бактерій/мл свідчить про надмірне розмноження мікрофлори. У хворих з випадковими статевими зв'язками, ін'єкційних наркоманів і осіб, яким проводили гемотрансфузії необхідно виключити СНІД. При підозрі на стимульовану діарею проводять аналіз калу і сечі на проносні засоби.

Loading...

 
 

Цікаве