WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Клініко-параклінічні критерії діагностики, диференційної діагностики хронічних колітів у дітей. Принципи лікування. - Лекція

Клініко-параклінічні критерії діагностики, диференційної діагностики хронічних колітів у дітей. Принципи лікування. - Лекція

Лекція

Клініко-параклінічні критерії діагностики, диференційної діагностики хронічних колітів у дітей. Принципи лікування.

План лекції.

  1. Вступ. Синдром подразненої кишки: етіологія і патогенез.

  2. Клініка та лікування СПТК у дітей.

  3. Клініко-параклінічні критерії діагностики та лікування (хронічних ентеритів та колітів).

  4. Неспецифічний виразковий коліт: етіопатогенез, клініка, діагностика та лікування.

  5. Діагностичні критерії хвороби Крона.

Ключеві слова: коліт, ентерит, хвороба Крона, синдром подразненої товстої кишки.

За сучасними оцінками, пацієнти з так званими "функціональними" захворюваннями (на противагу "органічним", які зумовлені структурними змінами) шлунково-кишкового каналу становлять до 40% осіб, які звертаються до гастро-ентерологів, і до 12% тих, які звертаються до лікарів загальної практики. Функціональні шлунково-кишкові розлади визначають як синдроми, що проявляються болем і дискомфортом, що невдається пояснити органічними ураженнями, які можна було б виявити за допомогою наявних діагностичних методів. З них найчастіше трапляються синдром подразненої кишки (СПК), функціональна диспепсія і серцевий біль у грудях. Синдром подразненої кишки характеризується болем і дискомфортом у животі і порушенням функціонування товстої кишки (дефекації). Вважають, що до 20% популяції страждає від цього захворювання.

Це призводить до суттєвих витрат коштів, пов'язаних з непрацездатністю, діагностичними і лікувальними заходами. Часто хворі отримують неадекватне лікування, іноді їм навіть роблять непотрібні операції. Незважаючи на розповсюдженість розладів і суттєві кошти, які витрачають на виключення органічної патології, прогрес у лікуванні функціональних розладів невеликий. Причинами цього є недостатнє розуміння практичними лікарями цієї патології, відсутність ефективних терапевтичних підходів і недостатня інформованість про ефективність різних медикаментозних і поведінкових підходів.

Етіологія і патогенез синдрому подразненої кишки.

Функціональні шлунково-кишкові розлади є складовою частиною значно більшої групи подібних розладів (до неї також входять хронічний тазовий біль, інтерстиціальний цистит, фіброміалгія і деякі види болю голови). Наприклад, від 3 до 60% пацієнтів, які звертаються до лікаря загальної практики, скаржаться на симптоми, які не мають серйозної органічної причини. Проте цей факт не виключає можливості нейрофізіо-логічних порушень, які можуть пояснити такі клінічні прояви. Синдром подразненої кишки має характеристики, спільні з іншими "функціональними" розладами: 1) відсутність біологічних маркерів, доступних для виявлення; діагноз грунтується на критеріях скарг (суб'єктивних симптомів) і виключенні органічних захворювань; 2) пацієнти діляться на 2 підгрупи: одні звертаються до лікаря зі своїми скаргами, а інші –ні; 3) існування тісного зв'язку психологічного стресу або афективних розладів із соматичними симптомами.

Модель СПК включає фізіологічні, афективні, когнітивні і поведінкові фактори, які тісно взаємопов'язані. Значення окремих факторів дуже індивідуальні, суттєво відрізняється в різних хворих. До фізіологічних факторів належать гіперчутливість шлунково-кишкового каналу; вегетативна дисфункція, яка включає порушення відповіді на стрес і їду; порушення водно-електролітного обміну у кишці, нейроендокринна дисфункція і порушення сну. Проте порушення цих фізіологічних характеристик виявляють лише в частини хворих, розлади моторики кишки, наприклад, можуть не збігатися в часі з симптомами. Когнітивні фактори, такі як хвороблива поведінка, неправильні уявлення про захворювання, харчування і лікування, є звичайними у хворих з СПК і суттєво впливають на результати лікування і прогноз.

Останнім часом досягнуто суттєвого прогресу в розумінні етіології СПК. Хоча прояви діареї, закрепу або абдомінального дискомфорту відзначають 9-20% усієї популяції, проте лише 9% з цих осіб звертається до лікаря. Мало того, при стресі половина здорових людей відзначає симптоми, що нагадують СПК. Це наводить на думку, що такі явища є складовою частиною нормальної відповіді на стрес. Тому важливо з'ясувати причини перетворення можуть призводити психологічні фактори – хвороблива поведінка, неефективний стиль стосунків і супутня психічна патологія. Клінічні дані свідчать про велике значення генетичних факторів: прояви СПК частіше виявляють у родичів у першому коліні. Така схильність не є специфічною щодо захворювання, а пов'язана із загальним порушенням відповіді ЦНС на подразники. У пацієнтів з СПК часто виявляють в анамнезі, особливо в дитинстві, важкі травмуючі фактори (фізичне або сексуальне насильство, втрата близьких). Синдром подразненої кишки часто поєднюється з психічною патологією (депресія, тривожні стани), проте ще не з'ясовано, чи це випадкове співіснування, чи ці захворювання мають спільні причини і патогенез.

Різні дослідження наводять на думку, що гострі шлунково-кишкові інфекції збільшують ризик появи проявів СПК. Такі симптоми можуть персистувати роками після повного одужання від інфекції. У цих хворих при біопсії через роки перенесеної інфекції можна виявити запальні зміни слизової кишки та підвищення її проникності. Таке персистування захворювання може бути пов'язане з певною схильністю пацієнта: порушена нейроендокринна відповідь зумовлює хронічні запальні зміни слизової кишки та підвищення її проникності. Таке персистування захворювання може бути пов'язане з певною схильністю пацієнта: порушена нейроендокринна відповідь зумовлює хронічні запальні зміни, порушені антиноцицептивні механізми і і безсоння можуть спричиняти підвищену чутливість до вісцеральних подразників, а порушення вегетативних механізмів призводить до порушення ритму дефекації.

Хоча непереносимість певних продуктів є звичайною серед паціентів з СПК, проте причинного зв'язку між харчовим фактором і розвитком СПК не виявлено. Частота порушення травлення вуглеводів подібна серед осіб з СПК і без нього, а вилучення їх з дієти не поліпшує стану хворих. Вірогідніше, що непереносимість розвинулася як реакція відрази до їжі внаслідок погіршення симптоматики при переході від голодування до пасажу їжі по травному каналу, а не як справжня гіперчутливість до специфічного компонента харчування.

"Перекривання" ділянок мозку, які відповідають за вісцеральну афективну іннервацію, збудження і центральну вегетативну регуляцію шлунково-кишкової моторики і секреції має важливе значення для одночасної появи симптомів порушення чутливості і вегетативних розладів. Вісцеральна моторна кора, гіпоталамічні ядра і ядра стовбура мозку, які формують основу симпатичної і парасимпатичної еферентної іннервації товстої кишки, разом утворюють емоційну моторну систему (ЕМС). Термін стосується специфічної формації, яка паралельно керує соматичними, вегетативними, антиноцицептивними й ендокринними функціями. Ця формація має 4 основні функції - активація висхідної амінергічної системи, вплив на модуляцію болю, нейроендокринні і вегетативні реакції в ситуаціях, коли особа відчуває загрозу гоместазу. Вона визначає індивідуальну реакцію на стрес, у т.ч. і в тих випадках, коли людина не відзначає свідомого страху або тривоги. Тому у хворих з СПК психометричні тести можуть бути нормальними, хоча у відповідь на страх відбулася активація фізіологічного компонента Е. З патофізіологічного погляду основною відмінністю між тривожними розладами СПК може бути відсутність при ньому усвідомлюваної тривоги, яку відзначають лише в певної частки хворих з СПК.

Порушення вегетативної регуляції ЕМС відповідає за характерні при СПК порушення моторики:

  1. розлад моторної відповіді сигмоподібної кишки на стрес, прийом їжі ("шлунково-товстокишкова відповідь");

  2. ослаблення вагусної активації шлункової моторики;

  3. посилення т.зв. кластерних скорочень тонкої кишки;

  4. прискорення транзиту по тонкій кишці. Крім того, у пацієнтів з різними типами порушення дефекації відзначають відмінності в частоті гіганських мігруючих скорочень товстої кишки (які відіграють важливу роль у транспортуванні вмісту слизу кишки в дистальні відділи).

Також порушуються тонус і податливість травного каналу, наприклад, у пацієнтів з переважанням проносів знижнена податливість сигмоподібної і прямої кишки. Проте, як звичайно, ці явища неспецифічні і не корелюють з типовими симптомами СПК, такими, як біль. Нині можна припустити порушення вегетативної регуляції моторики кишок відіграє важливу роль у розладі дефекації, проте не з'ясовано, чи вони мають відношення до виникнення болю, чи дискомфорту в животі.

Посилення сприйняття (перцепції) певних вісцеральних подій відбуваються внаслідок підвищеної чутливості вісцеральних подій відбувається внаслідок підвищеної чутливості вісцеральних аферентних шляхів або центрального підсилення вісцеральних імпульсів. Воно є важливим аспектом досліджень функціональних захворювань травного каналу, в т.ч. СПК. Дослідники повідомляють різні аспекти вісцеральної психофізіології:

Loading...

 
 

Цікаве