WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Системні захворювання сполучної тканини. Системний червоний вовчак: сучасні погляди на патогенез, особливості перебігу у дітей. Діагностика, диференц - Реферат

Системні захворювання сполучної тканини. Системний червоний вовчак: сучасні погляди на патогенез, особливості перебігу у дітей. Діагностика, диференц - Реферат

Гіпотеза про генетичну детермінованість захворювання підтверджується спільністю антигенів НLA у хворих (HLA-DR2, DR3). Особливо великий ризик захворювання при наявності гаплотипів НLA-А1, В8, DR3, DQw1, DQw2. В останні роки у генофонді Європейської раси нагромаджується аутоімунний галотит (HLA-A1, HLA-B8, HLADR-3), для якого встановлена позитивна асоціація з високою активністю Tch, NK і фагоцитів. Крім того, у хворих на СЧВ має місце повний дефіцит С4-компоненту комплементу (С4 нульовий алель спостерігається у 50-80% випадків – відносний ризик, гомозиготний – у 10-15%), С2-дефіцит. Підвищений ризик аутоімунної патології у хворих з дефіцитом комплементу пов'язаний з порушенням кліренсу імунних комплексів (ІК). Підтвердженням цієї гіпотези є той факт, що якщо один із близнюків захворів, то ризик розвитку СЧВ у другого зростає у два рази. У випадку захворювання обох близнят, то вони починають хворіти в однаковому віці, спостерігається подібність клінічних проявів, перебігу, ідентичність по генотипу, імунопатологічних порушень. У 5% випадків серед дітей, хворих на СЧВ, один із батьків хворіє на це тяжке захворювання. Ген, що відповідає за розвиток СЧВ, локалізується на довгому плечі 1 або 2 хромосоми. Розвитку захворювання сприяють генетично детерміновані особливості імунітету (недостатність супресорної функції лімфоцитів), системи комплементу, будови сполучної тканини, лізосомального апарату клітин, ін.

Роль статевих гормонів у розвитку СЧВ привертає увагу тому, що дівчатка хворіють у три рази частіше, ніж хлопчики. Встановлено, що естрогени сприяють імунологічній гіперреактивності за рахунок поліклональної активності В-лімфоцитів і підвищення синтезу антитіл, а андрогени мають супресорну дію на імунітет, зумовлюючи інволюцію вилочкової залози, пригнічують антитілоутворення, клітинні реакції. Загострення захворювання спостерігаються у пубертаті, надалі під час вагітності, після пологів, абортів. Ризик захворювання зростає при лікуванні гонадотропінами, у хворих з аномаліями будови і числа хромосом.

Про можливу роль вірусної інфекції свідчить високий рівень захворюваності СЧВ серед дітей, які часто хворіють на вірусні захворювання. При цьому мають місце:

    • значні підвищення титрів антитіл до РНК-вірусів (кору, краснухи, парагрипу);

    • ДНК-вірусів (СМV, ЕBV, простого герпесу);

    • наявність параміксовірусних цитоплазматичних включень в ендотелії;

    • включення типу С-онкорнавірусу в нирках і шкірі;

    • лімфоцитотоксичні антитіла до двоспіральної ДНК у хворих і їх родичів.

При цьому враховується те, що віруси ушкоджують клітини і структури і дають поштовх до аутоімунних реакцій, впливають на геном імунокомпетентних клітин. Останнє призводить до порушення механізмів імунологічної толерантності і неконтрольованому синтезу антитіл. Однак прямих доказів про роль інфекції у розвитку СЧВ немає.

Провокуючими факторами у розвитку захворювання є фотосенсибілізація (стимуляція аутоптозу клітин шкіри), стреси, переохолодження, порушення харчування, куріння, вакцинація, гормональні порушення (зокрема обміну пролактину, естрогенів, ін).

Зміни в антигенних структурах організму під дією названих факторів викликають і поглиблюють порушення в Т-системі імунітету, поліклональна активація Вл і антиген- специфічна Т-залежна стимуляція синтезу аутоантитіл. Збільшення кількості Вл корелює з гіпергаммаглобулінемією. Виявлені різні дефекти імунорегуляторних субпопуляцій Тл, які приводять до порушення супресорної активності і сприяють В-клітинній гіперактивності, порушення продукції лімфокінів, монокінів, (які приймають участь в активації і диференціації В-лімфоцитів) і утворенні антитіл (гіперпродукції), зокрема аутоантитіл. Припускають, що в патогенезі СЧВ має значення перевага Тch2 імунної відповіді, коли знижується синтез IL-2, IFN-γ, зростає рівень IL-4, IL-6, IL-10, які стимулюють синтез антитіл. Найбільше значення мають антитіла до нативної ДНК (нДНК), циркулюючі комплекси нДНК-антитіла до нДНК-комплемент. Ці ІК відкладаються на базальних мембранах нирок, шкіри, серця, інших органів, викликаючи ушкодження їх із запальною реакцією. В процесі запалення, деструкції сполучної тканини звільнюються нові антигени, у відповідь на які формуються нові механізми аутоімунних реакцій з порушенням мікроциркуляції системи гемокоагуляції, з розвитком мікротромбозу, васкулітів. В користь патогенетичного значення ЦІК свідчить значне (до 50% N) зниження в крові, як цільного, так і фракцій комплементу – С3, С4, С9, С10.

Патоморфологія СЧВ характеризується гострим (у дітей) або хронічним генералізованим ураженням мікроциркуляторного русла з розвитком деструктивних і продуктивних васкулітів (переважно капіляритів) і прогресуючою дезорганізацією тканини з ознаками інтерстиціального ("межуточного") продуктивного запалення. В основі цих змін є імунне запалення, як "раннє" з участю токсичних ІК або цитотоксичних реакцій (гіперчутливості негайного типу), які переважають в гостру фазу захворювання, так і "пізні" з перевагою клітинних механізмів (гіперчутливість сповільненого типу). Останні спостерігаються в хронічну фазу захворювання і в ремісії. При цьому в паренхімі різних органів відмічаються дистрофічні і некротичні зміни з переходом в атрофію і склероз.

В цілому патоморфологія СЧВ у дітей відрізняється більшою генералізацією патологічного процесу, поширеними вісцеритами, вираженим васкулітами – більшою важкістю перебігу захворювання.

Специфічними для СЧВ є наступні морфологічні феномени:

    • формування багатого ядерним детритом і нуклеопротеїдами фібриноїду;

    • ядерна патологія (каріолізис, каріопікноз, кароірексис);

    • утворення гематоксилінових тілець і вовчакових клітин (LE-клітин).

Найбільші морфологічні зміни при СЧВ розвиваються в шкірі і внутрішніх органах, зокрема в серці (абактеріальний ендокардит), нирках (вовчаковий нефрит), селезінці і вилочковій залозі (феномен "цибулинової лушпини").

Класичним морфологічним проявом СЧВ є абактеріальний бородавчастий (веррукозний) ендокардит Лібмана-Сакса. Макроскопічно: формування тромботичних бородавчастих нашарувань в місці дрібних звиразкувань ендокарду з можливим розвитком дрібних перфорацій стулок клапанів і розривом хорд. Особливістю люпус-ендокардиту є локалізація змін не по краю клапанів, а на їх зовнішній поверхні і малі розміри тромботичних змін, виразок і перфорацій (≤ 3-4 мм в діаметрі).

Імунокомплексний гломерулонефрит (ГН) при СЧВ представлений шістьма типами згідно класифікації ВООЗ:

    • І тип – наявність ІК на базальній мембрані капілярів клубочків;

    • ІІ тип – мезангіальний ГН;

    • ІІІ тип – вогнищевий проліферативний ГН;

    • IV тип – дифузний проліферативний ГН;

    • V тип – мембранозний ГН;

    • VI тип – хронічний гломерулосклероз.

Зміни в селезінці при СЧВ: фібринозні зміни судин, плазматизація, відкладання білкових депозитів в червоній пульпі, утворення безклітинних еозинофільних ділянок. Патогномонічним є симптом "цибулинової лушпини": периваскулярний склероз центральних артерій селезінки з концентричним нашаруванням колагенових волокон.

Ураження вилочкової залози виявлено у всіх дітей: інтерстиціальний тиміт у поєднанні з гіперплазією внутрішньодолькових периваскулярних просторів і виражена атрофія власне паренхіми залози з різко зниженою продукцією тимічних гормонів. Патогномонічним для СЧВ є периваскулярний склероз міждолькових артерій тимусу аналогічно "цибулиновому" періартикулярному склерозу селезінки.

Клініка СЧВ у дітей відрізняється гострим початком і перебігом з ранньою і бурхливою генералізацією і менш сприятливим прогнозом, ніж у дорослих хворих. Вважають, що статеві і вікові відмінності клінічних і серологічних проявів СЧВ зумовлені генетичними маркерами, статевими гормонами та віковою інволюцією імунної системи. Для постановки діагнозу СЧВ у дітей у клінічній практиці м.б. використані критерії Американської ревматологічної асоціації:

    • шкірні зміни:

а) еритема на обличчі у вигляді метелика, дискоїдні висипання;

б) фотодерматит;

в) різноманітні поліморфні висипання;

г) трофічні зміни шкіри і придатків;

д) алопеція

    • дискоїдний вовчак;

    • синдром Рейно;

    • звиразкування на слизовій рота, носоглотки;

    • артрит без деформації суглобів;

    • псевдопозитивна реакція Вассермана;

    • полісерозит;

    • зміни у н.с., психози.

Loading...

 
 

Цікаве