WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Ураження легень при спадкових захворюваннях: особливості клініки, діагностики, перебігу. Принципи посиндромної терапії - Лекція

Ураження легень при спадкових захворюваннях: особливості клініки, діагностики, перебігу. Принципи посиндромної терапії - Лекція

Лекція

Ураження легень при спадкових захворюваннях: особливості клініки, діагностики, перебігу. Принципи посиндромної терапії

План лекції:

І. Вступ. Актуальність проблеми генетично детермінованої патології

бронхолегеневої системи у дітей.

ІІ. Клініка, діагностика, перебіг, диференційна діагностика, посиндромна та замісна

терапія:

  • муковісцидозу;

  • дефіциту альфа-1-антитрипсину;

  • синдрому "нерухомих війок";

  • спадкового спонтанного пневмотораксу;

  • первинної легеневої гіпертензії;

  • синдрому Марфана.

Ключові слова: спадкова патологія, органи дихання, муковісцидоз, ферментопатії, діагностика, лікування.

Генетично детерміновані захворювання бронхолегеневої системи складають одну із найскладніших проблем сучасної пульмонології в зв'язку з складністю їх діагностики, важким прогресуючим перебігом, системністю патології, високою летальністю уже в дитячому віці. Усе назване доповнюється недостатнім ефектом посиндромної та замісної терапії. Окрім цього профілактика цієї патології майже не можлива в зв'язку з відсутністю у більшості випадків пренатальної діагностики, недостатністю і дороговизною обстежень у медико-генетичних центрах.

На даний час відомо майже 40 спадкових захворювань, при яких ураження бронхолегеневої системи домінує в клініці, перебігу їх, а отже і визначає прогноз захворювання.

Спадковий дефіцит альфа-1-антитрипсину.

Вроджена ферментопатія з переважним ураженням респіраторного відділу легеневої тканини у вигляді розвитку первинної емфіземи в молодому (зокрема дитячому) віці.

Існування сімейних, очевидно, спадково детермінованих форм емфіземи легень описано ще в минулому столітті. І тільки у 1963р. опублікована фундаментальна праця C.B.Laurell і S.Erikson, які на основі глибоких біохімічних та генетичних досліджень пов'язали деякі обструктивні захворювання (зокрема емфізему легень у молодих) легень з вродженим дефіцитом альфа-1-антитрипсину (α1–АТ) і встановили, що ця недостатність успадковується по аутосомно-рецесивному типу. Надалі науковими працями співробітників НДІ пульмонології (СПб) доказано роль дефіциту α1–АТ у розвитку ХОБ, бронхіальної астми, гострих гнійних процесів легень з подальшою їх хронізацією, а також цирозу печінки.

Гомозиготні носії гену дефіциту α1–АТ зустрічаються крайне рідко (0,007%) гетерозиготні – 0,85% випадків серед всієї популяції населення. Серед пацієнтів з ХНЗЛ частота спадкового дефіциту альфа-1-антитрипсину досягає до 27- 30%, а вторинного – у більшості із них.

Патогенез. Інгібітори протеаз в своїй основі мають здатність інактивації протеолітичних ферментів ендогенного і екзогенного походження. Це третя за кількістю група функціонально активних білків (після альбумінів та імуноглобулінів), яка складає 10% загального вмісту білків у сироватці крові. Розрізняють 7 інгібіторів протеолізу плазми крові. Найбільша доза серед них належить дефіциту альфа-1-антитрипсину (75%), який входить до складу α1– глобуліну. В меншій мірі інгібіторну функцію несуть α1– макроглобулін, α1- антихімотрипсин, α2 – плазмін, ін.

В сукупності усі названі білки мають незаміниму роль у підтримуванні рівноваги системи протеази-антипротеази: регуляція активності протеолітичних ферментів, які приймають участь в процесі синтезу і фізіологічного розпаду активних білків і пептидів, обміні сполучної тканини, запальних, імунних та алергічних реакцій. Завдяки низькій молекулярній масі інгібітори протеаз (ІП) рівномірно розподіляються у внутрі- і позаклітинному просторі. Синтез ІП відбувається в печінці, період піврозпаду складає 4-6 днів.

α1–АТ інактивує еластазу, коллагеназу, плазмін (фібринолізин), ренін, калікреїн, акрозин, Х і ХІ фактори згортання крові, а також мікробні серинові протеази. Однак основна функція α1–АТ – інактивація еластази і колагенази нейтрофілів.

Вміст α1–АТ у сироватці крові тісно корелює з характером носійства гену дефіциту: при гомозиготному вміст його у сироватці крові складає <30% норми, при гетерозиготному – 30-50%.

В результаті дефіциту альфа-1-антитрипсину в легенях та інших тканинах зростає концентрація еластази та коллагенази із нейтрофільних лейкоцитів та макрофагів. Еластаза відіграє основну роль у руйнуванні сполучнотканинного каркасу легень. Тому нейтрофіли мають основну роль у розвитку емфіземи.

Макрофаги помимо цього виділяють два хемотаксичних фактори, які сприяють міграції нейтрофілів в альвеоли та подальше звільнення у них еластази, мієлопероксидази. Остання додатково інактивує α1–АТ в присутності перекису водню і іонів хлору, тобто поглиблює дисбаланс в системі протеази-антипротеази.

В умовах бактеріальної інфекції концентрація вільної еластази зростає як за рахунок звільнення при розпаді мікробних тіл, так і в результаті збільшення числа нейтрофілів у вогнищі запалення, що сприяє руйнуванню сполучнотканинних структур легень. При вірусній інфекції (зокрема при грипі) зростає проникливість альвеол і тому нейтрофільні протеази ввільно проникають у сполучнотканні структури легень. Крім цього, в умовах вірусної інфекції зростає здатність до адгезії нейтрофілів на ендотеліальних клітинах і вони стають додатковим джерелом протеаз. Одночасно організм мобілізує себе на підвищений синтез ІП для нейтралізації протеаз. Доказано, що це триває до двох тижнів. Надалі виснажується система ІП, що сприяє розвитку гнійних ускладнень, хронізації процесу.

Важливо звернути увагу і на те, що екзогенні фактори (тютюновий дим, повітряні полютанти, ксенобіотики, ін.) руйнують протеазно-антипротеазну рівновагу з пригніченням останньої.

Клініка. При дефіциті альфа-1-антитрипсину повторні простудні захворювання, пневмонії частіше супроводжуються гнійним ендобронхітом, деструкцією легеневої тканини, швидше розвивається хронізація запального процесу за рахунок формування бульозної емфіземи, розвитку пневмофіброзу з подальшою гіпертензією в малому колі кровообігу (МКК), деформацією бронхів і утворенням бронхоектазів.

При дефіциті альфа-1-антитрипсину частіше, ніж при інших формах ХНЗЛ, мають місце загострення захворювання, торпідний, важкий їх перебіг, за рахунок прогресування гнійно-обструктивного синдрому. Гнійний ендобронхіт в найбільшій мірі визначає порушення бронхіальної провідності, зокрема на рівні дистальних їх відділів.

В окремих випадках прогресуючий розвиток ЕЛ має місце і без чітких епізодів респіраторних захворювань. При цьому найпершою скаргою є прогресуюча задишка, поступове зниження маси тіла дитини. Кашель частіше відсутній, або виражений незначно. Як правило, кашель сухий. Рідше з виділенням в'язкого гнійного мокротиння. При огляді: діти астенічної будови тіла, грудна клітка швидко деформується до бочкоподібної, задишка в спокої, ціаноз появляється при цьому пізно. Часто пацієнти роблять видох при зімкнутих губах (підвищується внутрішньо-бронхіальний тиск, що перешкоджає колапсу бронхів). При фізикальному обстеженні: коробковий звук, дихання ослаблене, інколи місцями не прослуховується. В зв'язку з редукцією судин МКК наростає гіпертензія в ньому: акцент ІІ тону над легеневою артерією, збільшення розмірів печінки.

Рентгенологічно: Зростає прозорість легеневих полів, збіднення легеневого малюнку, опущення куполів діафрагми. При цьому комп'ютерна томографія (КТ) виявляє великі множинні були. Корені легень майже не змінені. Серцева тінь крапельної форми. В описаному варіанті ЕЛ легенева гіпертензія розвивається пізно, повільно прогресує. При хронічних гнійних бронхолегеневих процесах гіпертензія в МКК в умовах глибокого дефіциту альфа-1-антитрипсину прогресує значно швидше.

ФЗД. Синдром "в'ялої легені" зразу: зростає ЗОЛ при паралельному збільшенні ЗЄЛ і зниженні ЖЄЛ. Знижується ДО, а РОВи майже не визначається. Об'єм закриття різко зростає, ОФВи, ТТ - знижується. Різко знижуються показники ПШ, МОШ25 МОШ50, МОШ75 (це вказує на клапанний механізм бронхіальної обструкції). Зростає Raw . Знижується DL.

Вирішальне значення для постановки діагнозу має визначається рівня α1–АТ у сироватці крові та маркерів патологічних генів. Рівень 25-80% від норми відповідає гетерозиготному носійству, < 25-30% від норми - гомозиготному дефіциту α1–АТ.

Лікування. Інгібітори протеаз: контрікал, гордокс, в/в крап., курс 10-15 дн., 5% р-н амінокапронової кислоти. Замісна терапія тривалим в/в введенням нативного α1–АТ, переливання нативної плазми. Антиоксиданти: віт.Е, глутатіон, аевіт, ліпоєва кіслота, теком. Дискусійним є призначення стероїдних гормонів короткими курсами.

Одним із варіантив спадкового дефіциту α1–АТ є спадковий спонтаний пневмоторакс (СП). Останній зустрічається також при синдромі Марфана, прогерії, синдромі Чорногубова-Елерса-Дансона. Безпосередньою причиною СП є розрив витончених стінок субплеврального розташованих бул. Клінічні прояви залежать від ступеня колапсу легені. В типових випадках раптово появляється колючій біль у грудній клітці, що посилюється при глибокому диханні, задишка.

Loading...

 
 

Цікаве