WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Кровотечі шлунково-кишкового тракту у дітей - Лекція

Кровотечі шлунково-кишкового тракту у дітей - Лекція

Клінічна картина синдрому Золлінгера-Еллісона відповідає тяжкому перебігу виразкової хвороби: вперті рецидивуючі болі живота, що посилюються в другій половині дня і вночі. Характерними є діарея, часі блювоти, що приводять до ексикозу і водно-електролітних порушень, перш за все гіпокаліємії. Швидко розвивається виснаження. Кровотечі виникають часто, профузні. В окремих дітей захворювання розвивається бурхливо, нагадуючи гострий апнедицит. При цьому, як правило, констатуємо перфорацію при лапаратомії.

Невиразкові кровотечі.

Синдром Маллорі-Вейса (10% кровотеч верхнього відділу травного тракту). Поява гострих лінійних розривів слизової оболонки шлунку в області кардії, які часто супроводжуються профузною кровотечею. Причиною цього синдрому є гострий панкреатит, гострий холецистит, важкі фізичні навантаження, травма живота, сильний пароксизмальний кашель. При цьому раптово підвищується тиск у порожнині шлунку внаслідок неузгодженого закриття кардіального і пілорічного сфінктерів. Можливе випадіння слизової оболонки шлунку в стравохід і защеплення її у кардіальному сфінктері. Виділяємо три стадії синдрому:

  • ушкодження тільки слизової шлунку;

  • розрив слизової і підслизової основи;

  • розрив усіх шарів шлунку і стравоходу – розвиваєтся перитоніт, медіастеніт, пневмоторакс.

Частіше є поодинокі тріщини (50-70%), рідше – множинні розриви слизової оболонки. Найчастіше розриви локалізуються в стравохідно-кардіальному відділі по малій кривизні шлунку.

Кровотечі при геморагічному гастриті характеризуються відсутністю джерела кровотечі. При цьому визначаємо одинокі або множинні діапедезні кровотечі. В таких випадках кровоточить вся поверхня слизової оболонки шлунку або більша її частина. Нерідко причиною кровотечі може бути різної величини ерозії слизової оболонки.

Кровотечі при поліпах шлунку і кишечника.

Поліпи в шлунку частіше розташовуються в пілороантральному відділі (70-80%), рідше в тілі, дуже рідко в кардії. Поліпи в шлунку не мають характерної клінічної картини - безсимптомний перебіг. В результаті легкої їх ранимості виникає ШКК, значна, із кровавою блювотою і меленою.

Поліпи дванадцятипалої кишки рідше зустрічаються, ускладнюються кровотечею, інвагінацією кишки і стенозом.

Множинні поліпи шлунково-кишкового тракту: абдомінальний синдром, диспептичний (нудота, блювота), кровотечі, розвиток кишкової непрохідності, інавагінації.

Кровотечі при судинних ектазіях.

Судинні ектазії (телеангіектазії, гемангіоми, атріовентрикулярні анастомози) клінічно маніфестують повторними кишковими кровотечами, при цьому у випорожненнях кров не змінена ("гематошезія").

Диференційний діагноз: хвороба Крона, неспецифічний виразковий ентероколіт, геморой, тріщини анального отвору.

Хвороба Рендю-Вебера-Ослера: кровотечі із множинних телеангіектазій шкіри, видимих слизових, кишківника, внутрішних органів. Телеангіектазії розташовуються на червоній каймі губ, слизовій оболонці носа, рота. Множинні ангіоми є на шкірі обличчя, голови, тулуба, кінцівок. Аналогічні утворення, крім шлунково-кишкового тракту, спостерігаються на слизовій оболонці бронхів, сечового міхура, можуть бути в печінці, нирках, селезінці. Аутосомно- домінантний тип успадкування. В той же час можуть бути спорадичні випадки. Припускають, що причиною телеангіектазій є дисплазія сполучної тканини, так як одночасно є різні зміни шкіри, легень, печінки. Деколи є поєднання з вродженою патологією серцево-судинної системи (ВВС, артеріо-венозні аневризми).

Перші прояви захворювання спостерігаються в дитячому віці у вигляді носових кровотеч, надалі формуються телеангіектазії на шкірі обличчя, кінцівок. Кровотечі із внутрішніх органів виникають, як правило у зрілому віці, дітям не властиві. Кровотечі можуть бути із слизової шлунку, дванадцятипалої кишки, інколи профузними.

Кишкові кровотечі у дітей можуть спостерігатися при муковісцидозі часто.

Кишкові кровотечі мають місце при хворобі Крона. При хворобі Крона патологічний процес може поєднувати ураження на різних рівнях шлунково-кишкового тракту.

Найчастіше уражається термінальний відрізок клубової кишки (85-90%), майже у половини хворих патологічний процес локалізується одночасно у клубовій і висхідній ободовій кищці, ураження прямої кишки спостерігається у 20% випадків; тільки однієї ободової кишки – у 20% випадків (гранулематозний коліт).

Клініка залежить від локалізації та поширення патологічного процесу; від варіанту перебігу – гострий або хронічний.

При гострому перебігу хвороби Крона характерними є наступні клінічні прояви:

  • наростаючі болі у правому нижньому квадранті живота;

  • нудоти, блювоти;

  • діарея, часто з домішками крові;

  • метеоризм;

  • підвищення температури тіла;

  • потовщений болючий термінальний відрізок клубової кишки;

  • запальні реакції периферичної крові.

Крім цього мають місце системні прояви:

  • вузлова еритема, ураження очей, нирок, суглобовий синдром;

  • афти на слизовій оболонці рота і язику.

При хронічному перебігу хвороби Крона також спостерігаються кишкові кровотечі. При цьому характерними є тупі ниючі болі у правій половині живота, ознаки часткової кишкової непрохідності (переймоподібні болі, нудота, блювота, затримка газу, стільця), формування нориць внутрішніх (міжпетлевих, між клубовою і сліпою кишками, жовчевим, сечовим міхуром) і зовнішніх (в поперековій, паховій ділянці).

При одночасному ураженні прямої кишки часто є тріщини анального отвору, які такоє є причиною кровотечі.

Кровотечі із нижних відділів товстої кишки.

Найчастіше кровотечі із товстої кишки є при неспецифічному виразковому коліті (НВК).

В основі захворювання лежить розвиток некротизуючого запального процесу слизової оболонки товстого кишківника з утворенням виразок, геморагій, гною. При НКВ запальний процес локалізується у слизовій оболонці товстої кишки з розвитком мікроабсцесів крипт товстої кишки. Основним симптомом є діарея з кров'ю, слизом і гноєм. Початок захворювання може бути різним залежно від часу появи крові у випорожненнях:

  • спочатку появляється діарея, а надалі слиз і кров;

  • захворювання зразу починається з ректальної кровотечі;

  • одночасно появляється діарея і ректальна кровотеча.

Паралельно є інтоксікаційний, больовий синдроми. Системні прояви, розвиток аутоімун-них процесів у дітей спостерігаються рідко.

Причиною кровотеч із товстої кишки можуть бути геморой, поліпи, тріщини анального отвору. Злоякісні новоутвори у дітей спостерігаються рідко.

Шлунково-кишкові кровотечі у дітей з патологією системи крові:

  • гемофілія;

  • тромбоцитопенія (ідіопатична і вторинна);

  • ДВЗ-синдром (в.т.ч. у новонароджених);

  • геморагічний васкуліт;

  • лейкемія;

  • апластична анемія.

При цьому ШКК виникають на тлі патологічних особливостей геморагічного синдрому для кожної нозології, яка підтверджується дослідженнями гемограми, коагулограми, визначенням фактору згортання крові у сироватці крові, мієлограми.

Етапи інструментального дослідження травного тракту у дітей з ШКК.

  1. Ендоскопія:

  • ФЕГДС: стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка, проксимальні відділи голодної

кишки;

  • Колоноскопія: товста кишка, дистальна частина клубової кишки.

  1. Рентгенологічне дослідження:

  • з барієм: весь травний тракт;

  • ірігоскопія: товста кишка, дистальна частина клубової кишки.

  1. Радіонуклідна діагностика: весь травний тракт.

  2. Ангіографія: весь травний тракт.

  3. Лапароскопія: шлунок, кишківник, інші органи черевної порожнини.

  4. Біопсія: весь травний тракт.

Лікування: свіжа цитратна кров, тромбоцитарна маса, кріопреципітат, антигемофільні глобуліни, протромбіновий комплекс, СЗП.

В/в етамзілат натрію, діцинон.

Ендоскопічно: орошення охолодженим 5% розчином амінокапронової кислоти, 0,1% розчином норадреналіну, діатермокоагуляція, фотокоагуляція, клеева аплікація.

В/в 0,2-0,3 мл пітуітрину.

Лікувальний ефект гемостатичної терапії зростає при ендолімфатичному її проведенні.

Література.

  1. Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста. – Харьков: КОНСУМ, 2000.

  2. Запруднов А.М., Григорьев К.И., Дронов А.Ф. Желудочно-кишечные кровотечения у детей. – М.: Медицина, 1998.

  3. Медицина дитинства. В 4т. Т.2. /Ред. П.С. Мощича. –Київ, Здоров'я, 1994.

  4. Окороков В.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практическое руководство: В 4т. Т.1.- М.: Медицинская литература, 1999.

  5. Запруднов А.М. Кровотечения у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки //Педиатрия. –1997. - № 1. – С. 14-19.

  6. Крылов Н.Н. Кровотечения их верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика, лечение //Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2001. - № 2. –С. 76-86.

  7. Ярема И.В., Иваненко О.В. Гемостатическая терапия гастродуоденальных кровотечений неязвенного генеза с использованием резервных механизмов гемостаза //Вестник хирургии. –1998. -№4. – С. 61-62.

Скорочення.

АТ – артеріальний тиск

ВВС- вроджені вади серця

ДВЗ – синдром – синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання

Ht - гематокрит

ОЦК – об'єм циркулюючої крові

НВК – неспецифічний виразковий коліт

СТТ – соматотропний гормон

СЗП - свіжозаморожена плазма

ФЕГДС – фіброезофагогастродуоденоскопія

ХО – хвилинний об'єм

ЦНС – центральна нервова система

ЧСС – частота серцевих скорочень

ШІ – шоковий індекс

ШКК – шлунково-кишкова кровотеча

Loading...

 
 

Цікаве