WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Кровотечі шлунково-кишкового тракту у дітей - Лекція

Кровотечі шлунково-кишкового тракту у дітей - Лекція

Розвиток гострої значної кровотечі приводить до невідповідності ємності судин-ного русла і ОЦК. Це супроводжується зниженням АТ, прискоренням пульсу, зменшен-ням хвилинного об'єму (ХО) крові. У відповідь на крововтрату наступає захистна реакція у вигляді спазму судин, зменшення об'єму судинного русла. Однак недостатнє кровопостачання тканин і гіпоксія приводять до розвитку змін від помірних (зворотніх) до тяжких (незворотніх). Розвивається клінічна картина геморагічного шоку: наростають загальна слабість, головокружіння, шум у вухах, мерехтіння в очах, холодний піт, загальмованість, блідість шкіри, зниження АТ, нитковидний пульс, короткочасні синкопальні стани. Втрата свідомості є критерієм важкої кровотечі. Прогностично несприятливими є повторні, рецидивуючі кровотечі. Найчастіше рецидиви ШКК є у дітей з виразковою хворобою. При цьому розвиваються порушення в системі гемостазу, змінюється мікроциркуляція, наростають дегенеративно-дистрофічні зміни в тканинах, зокрема кругом виразкового дефекту. Дистрофічно змінени тканини підлягають некрозу і переваренню шлунковим соком, руйнуються судини, що визначають повторні, інтенсивні кровотечі, можливу перфорацію. При цьому має місце напруження м'язів передньої черевної стінки, особливо в епігастрії, пілородуоденальній зоні. Глибока пальпація живота є практично неможливою.

Кровотечі із стравоходу найчастіше є при варикозному розширенні вен в результаті портальної гіпертензії. Ендоскопічно є декілька форм варикозного розширення вен: розширені венозні стовбури і сплетіння, ізольовані варикозні вузли. Виділяємо чотири ступеня розширення вен:

  • слабо звивисті лінійно направлені вени діаметром 2-3 мм;

  • припідняті над поверхнею синюваті вузлики більше 3 мм (розширені вени звивисті, нерівномірного калібру);

  • чітко видимі вузли, звивисті вени, які доходять до склепіння шлунку, значно виступають в просвіт стравоходу;

  • конгломерати вузлів у вигляді поліпів, які звужують або перикривають просвіт стравоходу.

Наступною причиною стравохідної кровотечі є термічні і хімічні опіки. При цьому має місце гіперемія складок, ерозії, більше у верхніх відділах стравоходу. При хімічних опіках зміни слизової більше виражені; обширні ерозивно-виразкові дефекти, заповнені брудно-сірими налетами фібрину і некротичними масами. Характерними є контактні кровотечі. При важких хімічних опіках розвивається мембранозний (ексфоліативний езофагіт), при якому поверхневі і глибокі епітеліальні шари слизової відпадають пластами у вигляді мембран. При відторгненні останніх є кровоточива поверхня, ерозовані судини.

Поліпи стравоходу також можуть бути причиною кровотечі. Виступаючи в просвіт стравоходу поліпи постійно травмуються їжею, що веде до запалення їх поверхні, появи ерозій. Всі поліпи характеризуються багатою васкуляризацією, причому крупні судини підходять до поверхні поліпу. Запалення, ерозії викликають ерозію судин поліпу, і кровотечу.

Халазія кардії: розвиток рефлюкс-езофагіту з ерозивно-виразкововими змінами у дистальних відділах стравоходу.

Кила стравоходного отвору діафрагми – як правило, супроводжується гастро-езофагальним рефлюксом з розвитком ерозивного езофагіту.

Вроджений короткий стравохід – синдром Баррета: - в основі особлива будова його слизової: дистальна частина стравоходу вистелена шлунковим епітелієм. Довжина стравоходу фактично не змінена, так як дистальний його відділ є продовженням шлунку і тому стравохід виглядає укороченим. Розвиток короткого стравоходу зумовлений порушенням ембріогенезу. Частіше спостерігається у дітей перших трьох років життя з рефлюксним синдромом. При цьому характерною є блювота, болі за грудиною, дисфагія. В блювотних масах часто є прожилки крові, інколи блювота, буває "кавовою гущею". Часто розвивається анемія. Ендоскопічно виявляємо фіброзно-ерозивний езофагіт.

Шлункові кровотечі.

Причиною шлункових кровотеч є виразкові і невиразкові ураження слизової оболонки. У дітей виразки шлунку зустрічаються у 10% випадків виразкової хвороби. При цьому виразка локалізується в області кута шлунку, рідше в тілі. Виразка частіше є однією, округлої форми. При кровотечі джерелом її є ерозована судина. Кровотечі інтенсивні, часто мають пульсуючий характер. Виразка може локалізуватись в кардіальному, субкардіальному відділах, в антральному та пілорічному відділі. Рідко у дітей при виразковій хворобі є поєднання ураження шлунку і дванадцятипалої кишки (~ 6%). При цьому часто діагностуємо дуоденогастроезофагальний, гастроезофагальний рефлюкс. Виразкові дефекти можуть бути множинними і розташовуються на малій кривизні, в антральному відділі, на передній стінці шлунку. Виразкові дефекти можуть бути глибокими, великих розмірів (до 20-30 мм в діаметрі).

Як правило появі кровтечі передують різкі переймоподібні болі, приступоподібні, колючі, ріжучі, інколи виникають раптово і гостро. Можлива ірадіація болю в поперек, спину, праве плече. Часто спостерігаються диспептичні симптоми (нудота, блювота, відрижка, печія). Тривалість захворювання до появи кровотечі може бути від кількох місяців до кількох років. Рідко кровотечі є дебютом захворювання (провокують стрес, фізичне навантаження, травма (удар, падіння).

Кровотечі при виразці дванадцятипалої кишки частіше виникають при її локаліізації на задній стінці цибулини ( > 50%). При цьому виразкові дефекти множинні, локалізуються в інших відділах цибулини, в області бульбодуоденального переходу. Особливістю виразок на задній стінці цибулини є їх множинність (75%), великі розміри (> 8-10 мм в діаметрі). Паралельно має місце деформація цибулини. При множинних виразках ризик повторних кровотеч дуже великий.

Гострі гастродуоденальні кровотечі.

Крім виразкової хвороби, ШКК виникають також внаслідок гострого виразкування слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки. Ці виразки є вторинними і займають друге місце після кровотеч при виразковій хворобі.

Виділяємо 4 типи гострих гастродуоденальних виразок:

  • "стресові" виразки;

  • виразки, що ускладнюють перебіг опікової хвороби;

  • виразки Кушинга, що виникають при ураженні ЦНС;

  • стероїдні виразки.

Стресові виразки виникають в результаті різних психоемоційних стресів, фізичних травм, операцій, обмороження, сепсису. Сюди відносимо виразки у хворих з тяжкою легеневою, серцево-судинною, печінковою, нирковою недостатністю, при інфекційних захворюваннях (поліомієліт, правець).

При цьому больового синдрому в анамнезі немає і першим виявом є гостра ШКК. Часто є перфорації виразок. Інколи кровотечі передує картина гострого живота.

Кровотечі при вторинних симптоматичних виразках.

Гепатогенні виразки зустрічаються у дітей з цирозом печінки, локалізуються в шлунку, рідше в дванадцятипалій кишці. Розвиток виразки пов'язаний з підвищеним вмістом в крові гістаміну і гастрину в результаті зниженої їх інактивації в печінці. Це сприяє ульцерогенезу. Однак більше занчення має порушення кровотоку в портальній системі, що зумовлює гіпоксію слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки, зниження її резистентності, мікроциркуляторні розлади. І тому навіть в умовах невисокої продукції соляної кислоти може розвинутись виразка. Цьому сприяють дуодено-гастральний рефлюкс, порушення утворення слизу в шлунку і кишечнику, тривала стероїдна терапія. Клініка при цьому атипова: відсутні болі живота і диспептичні симптоми. ШКК є першим симптомом. Виразки погано піддаються лікуванню.

Панкреатогенні виразки розвиваються на тлі хронічного панкреатиту, локалізуються частіше у дванадцятипалій кишці. Характерним є виражений больовий синдром, пов'язаний з прийомом їжі. Кровотечі є рідко.

Симптоматичні виразки при ХНЗЛ: часто виявляємо в шлунку на задній його стінці, рідше - у дванадцятипалій кишці. Вининення їх зумовлене тривалою гіпоксією слизової шлунково-кишкового тракту, зумовленої основним захворюванням. Больовий синдром і диспептичні явища виражені слабо, ШКК виникають рідко.

Симптоматичні виразки при захворюваннях серцево-судинної системи у дітей спостерігаються рідко, так як їм не є властивим атеросклероз, ішемічна хвороба серця, при яких частими є гастродуоденальні виразки з кровотечами. Виразки можуть бути у дітей з хронічною недостатністю кровобігу. При цьому віони маніфестують гострим розвитком ШКК.

Симптоматичні виразки при хронічній нирковій недостатності виникають, як правило у термінальній стадії, можуть бути при важкому перебігу нефриту. В основі утворення виразки є гіпергастринемія внаслідок зменшеного руйнування гастрину в нирках, надмір токсичних речовин, які руйнують захисний бар'єр шлунку і кишківника. Часто гастродуоденальні виразки появляються після гемодіалізу в результаті використання гепарину, гіперкальціємії (посилюються секреція гастрину). Клінічна картина характеризується появою або загостренням больового синдрому ШКК.

При цукровому діабеті в результаті розвитку діабетичної мікроангіопатії, ульцерогенної дії інсуліну, який підвищує секрецію соляної кислоти і знижує інтенсивність трофічних процесів в слизовій оболонці шлунку і кишківника, розвивається малосимптомні виразки. Останні маніфестують ШКК на фоні коми (кетоацидоз), з можливою перфорацією.

Ендокринні виразки у дітей зустрічаються рідше, ніж у дорослих. Гіперпаратиреоз у 10% випадків супроводжується розвитком виразки, частіше у дванадцятипалій кишці. В основі ульцерогенезу лежить підвищене утворення секреторної і моторної функції шлунку, підвищене утворення пепсину. Не виключений прямий вплив паратгормону на слизову шлунку (кишківника). Підвищенню секреції соляної кислоти сприяє також гіперкальціємія. Перебіг виразки важкий. Часто є рецидиви, перфорації ШКК. До ендокринних виразок відносимо синдром Золлінгера-Еллісона: множинні рецидивуючі виразки у дванадцятипалій і голодній кишках, часто поєднуються з діареєю. Рідше виразки локалізуються в шлунку і в нижньому відділі стравоходу. В основі є гіпогастринємія, гастросуккорея.

Loading...

 
 

Цікаве