WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Кровотечі шлунково-кишкового тракту у дітей - Лекція

Кровотечі шлунково-кишкового тракту у дітей - Лекція

Лекція

Кровотечі шлунково-кишкового тракту у дітей

ПЛАН ЛЕКЦІЇ.

  1. Вступ. Актуальність проблеми кровотеч травного тракту у дітей.

  2. Класифікація шлунково-кишкових кровотеч у дітей.

  3. Клініка, діагностика шлунково-кишкових кровотеч залежно від їх локалізації.

  4. Принципи невідкладної допомоги.

Ключові слова: шлунково-кишкові кровотечі, діти, діагностика, лікування.

Шлунково-кишкові кровотечі (ШКК) у дітей, як і у дорослих зустрічаються при різних інфекційних та неінфекційних захворюваннях, в основному, при патології травного тракту. ШКК діти переносять тяжче, ніж дорослі в силу менших компенсаторних механізмів у них. Актуальність проблеми ШКК зумовлена як ростом захворювань органів травлення, так і їх ускладнень, зокрема кровотеч.

В той же час єдиної класифікації ШКК немає ні у педіатрів, ні у терапевтів. Частіше у клінічній практиці користуємось класифікацією Стручкова В.І.

1. За локалізацією:

  • із верхніх відділів (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка);

  • із тонкої кишки (голодна, клубова);

  • із нижніх відділів (товста кишка).

  1. За клінікою: активні (ті, які тривають), ті, що зупинились.

  2. За об'ємом: масивні (профузні), малі (мінімальні).

  3. За характером: гострі, хронічні (скриті, окультні).

  4. За етіологією: виразкові, невиразкові.

  5. За ступенем важкості величини крововтрати: легка, середня, тяжка крововтрата.

  6. За частотою: первинні, рецидивуючі.

ШКК із верхніх відділів травного тракту можуть викликати декілька сотень захворювань. Найчастіші із них: дуоденальна виразка, виразка шлунку, виразка анастомозу, ерозивний гастрит, варикозне розширення вен стравоходу, синдром Маллорі-Вейса, ерозивний дуоденіт, ерозії і виразки стравоходу, судинні мальформації, захворювання тонкої кишки.

Незалежно від рівня шлунково-кишкового тракту, де виникають кровотечі, розрізняємо виразкові і невиразкові кровотечі. Невиразкові кровотечі м.б. пов'язані з локалізацією в травному тракті (туберкульоз, інвазія, геморой, ін.), або зумовлені патологічним процесом за межами шлунку і кишківника (тромбоз воротної і селезінкової вен, захворювання системи крові, отруєння, уремія, авітамінози). Сюди відносимо травми стравоходу, шлунку, печінки: забій, розриви, хімічні і термічні опіки, сторонні тіла. До невиразкових кровотеч відносимо ускладення різних діагностичних і лікувальних маніпуляцій (операції, лікування глюкокортикоїдами, антикоагулянтами).

Необхідно також виділити "несправжні" кровотечі, при яких діти зригують проковтнуту кров із носоглотки, порожнини рота, трахеї.

В характеристиці кровотеч дуже важливим моментом є визначення тяжкості кровотечі.

Легка (І ) ступінь кровотечі характеризуються зниженням числа еритроцитів до 3,0х1012, гематокритом (Ht) не менше 0,3 помірною блідістю шкірних покривів. Частота серцевих скорочень (ЧСС) перевищує вікову норму на 10-15% при нормальних показниках артеріального тиску (АТ). ОЦК зменшений на 15-20% від нормальних величин. Шоковий індекс (ШІ) 0,8-1,2.

Середня (ІІ) ступінь крововтрати характеризується зниженням числа еритроцитів до 2,5х1012, Ht до 0,2-0,25. Діти неспокійні, різка блідість, тіло покрито холодним липким потом. ЧСС перевищує вікові нормативи на 20-30%, АТ знижується на 10-15%. ШІ – 1,3-2.

Тяжкий ступінь крововтрати відповідає зниження, числа еритроцитів < 2,5х1012 , а Ht -< 0,25. Діти загальмовані, нерідко ступор, тіло покрите холодним липким потом, різка блідість шкіри і слизових. ЧСС перевищує вікову норму на 50%. АТ знижується на 30% і більше. ШІ - > 2, ОЦК знижується ≥ 35%.

Для визначення тяжкості стану дитини в останні роки використовують помимо названих критеріїв ШІ: Ш І = ЧСС

АТ сист.

В нормі ШІ складає 0,5-0,6. Якщо величина ШІ 0,8-1,2, то ОЦК знижується на 15-20%, при величини ШІ 1,3-2,0 ОЦК знижується на 25-30%. Тяжка ступень крововтрати характеризується зростанням ШІ понад 2 і зниженням ОЦК > 35%.

Залежно від ступеня крововтрати змінюється коагулограма дитини. При легкий ступені крововтрати концентрації фібриногену, кількість тромбоцитів, тромбіновий час, фібринолітична активність підвищені мало або знаходяться в межах нормальних величин. Середня ступінь кровотрати характеризується зниженням рівня фібриногену, кількості тромбоцитів, тромбінового часу, а фібринолітична активність підвищується мало. Тяжка ступінь кровотечі проявляється значним зниженням концентрації фібриногену, тромбо-цитопенією, зменшенням тромбінового часу при одночасному підвищенні фібринолітич-ної активності.

Особливої уваги вимагають хворі з тяжким ступенем крововтрати, так як у них порушення гемодинаміки і метаболізму досягають найбільших порушень: швидко розвиваються зміни гемостазу, перерозподіл крові у організмі, циркуляторні порушення. Все це в сукупності веде до розвитку шоку, гострої ниркової недостатності, печінкової недостатності, гіпоксії міокарду, мозку, інтоксикації продуктами гідролізу, білків крові, що вилилась в кишківник.

Гострі кровотечі частіше бувають тривалими і інтенсивними. Хронічні кровотечі мінімальні за об'ємом, але тривалі, схильні до рецидивів і часто є скриті (окультні). Малі за об'ємом кровотечі можуть не супроводжуватись помітною клінічною реакцією серцево-судинної системи і швидко компенсуються за рахунок переррозподілу крові і тканинної рідини. Масиівні кровотечі (> 15-20% ОЦК) маніфестують чіткою клінічною картиною геморагічного шоку з розвитком поліорганної недостатності.

ШКК зустрічається у дітей усіх вікових груп: виразкові кровотечі переважають у дітей шкільного віку (10-14 років), невиразкові – частіше у хворих дошкільного віку. Частіше ШКК буває у хлопчиків незалежно від віку.

Важливо відмітити, що ШКК у дітей найчастіше спостерігаються при високому рівні секреції соматотропного гормону, що можна розглядати, як фактор ризику розвитку захворювань органів травлення і розвитку ускладнень. Підтвердженням цієї гіпотези є те, що діти з подальшою патологією органів травлення і ШКК, народжуються доношеними, часто "крупним" плодом (≥ 4000 г).

Немаловажне значення серед причини гастроінтенстинальних захворювань має спадкова схильність, яка при виразковій хворобі зустрічається у 30-75% випадків. Дітям з гастроентерологічною патологією властива підвищена метеолабільність: загострення захворювання часіше восені і навесні. Невиразкові кровотечі з однаковою частотою спостерігаються на протязі року.

Клінічна картина гострих ШКК залежить ві багатьох факторів, перш за все від ступеня крововтрати, характеру основного захворювання, віку, стану компенсаторних можливостей організму. Однак завжди спостерігаємо кроваву блювоту, мелену, колапс. В одних випадках явні зовнішін ознаки кровотечі (кровава блювота, мелена) в травний тракт передують появі загальних симптомів, гострої крововтрати, в інших – переважають загальні симптоми крововтрати.

Провідним симптомом гострої крововтрати із верхніх відділів травного тракту є кровава блювота (haemotemesis). Вона може бути рясною, у вигляді "кавової гущі" і алої крові з домішками або без домішків їжі, одно-, багаторазовою, супроводжуватись втратою свідомості, передувати мелені або виникати на тлі чорного, дьогтьоподібного калу.

При профузній кровотечі блювота виникає раптова на фоні уявного благополуччя, хоча їй передують наростаюча слабість, головокружіння, нудоти. Швидко розвивається синкопальний стан, виявом якого є різка блідість шкіри, холодний липкий піт, тахікардія, тахіпноє. Знижується АТ, над верхівкою серця вислуховується систолічний шум. Блювота звичайно виникає швидко після профузної кровотечі і представлена алою незміненою кров'ю. Така клінічна картина властива хворим з портальною гіпертензією, синдромом Маллорі-Вейса, виразковою хворобою з локалізацією виразки у шлунку і дванадцятипалій кишці, коли ерозії підлягають крупні артеріальні судини. При значній профузній кровотечі ( при портальній гіпертензії) блювота виникає "фонтаном".

У випадку помірної кровотечі блювоті передують слабість, головокружіння, нудота, наростання болей в животі. В блювотних масах визначаються прожилки або згустки крові. Якщо кровотеча невелика і кров затримується в шлунку, то можлива блювота "кавовою гущею". При цьому гемоглобін вилитої крові під впливом соляної кислоти в просвіті шлунку перетворюється у солянокислий гематин. Блювотні маси набирають вигляду темної рідини, яка нагадує кавову гущу.

Кровава блювота спостерігається у половини дітей із патологією органів травлення. Однак дебютом захворювання вона є рідко (10%): виразкова хвороба з локалізацією виразки у дванадцятипалій кишці; ерозивно-геморагічний гастрит, портальна гіпертензія, халазія стравоходу.

Другим важливим симптомом кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту є чорний, дьогтьоподібний кал – melena. Цей симптом появляється у більшості хворих. Поява мелени свідчить про кровотечу із проксимальних відділів травного тракту, зокрема шлунку і дванадцятипалої кишки. Однак мелена також може бути при патології стравоходу, портальній гіпертензії, поліпозі кишечника. Повільне поступлення крові у просвіт кишки зумовлює темний колір калових мас. Поступове нагромадження крові в товстій кишці приводить до її розкладання: утворюється сірчанокисле залізо, яке надає каловим масам колір від темно-вишневого до чорного. У випадку масивної кровотечі можлива несамовільна дефекація, коли випорожнення мають вишневий колір. Наявність у випорожненях яскравої, темної крові вказує на те, що причина кровотечі знаходиться в дистальних відділах кишківника. При цьому необхідно виключити споживання деяких харчових продуктів, що містять багато крові (кров'яна ковбаса, печінка). Темний колір калових мас спостерігається при прийомі карболену, препаратів вісмуту, великої кількості вишень, чорниць. Вишневий відтінок випорожнень може бути при споживанні у великій кількості малини, червоної смородини.

Одночасно поява кровавої блювоти і мелени спостерігається у 30% випадків у дітей з ШКК. Як правило, спочатку появляються кровава блювота, а через 1-2 дні – мелена. Така послідовність клінічних симптомів характерна для дітей з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки і шлунку, гострими гастродуоденальними виразками, ерозивно-геморагічним гастритом, портальною гіпертензією, дуоденальним стазом. Однак не виключена поява спочатку мелени, а через 1-3 дні виникає кровава блювота. Це свідчить про тривалу рецидивуючу кровотечу.

Loading...

 
 

Цікаве