WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Ревматоїдний артрит у дітей: сучасні погляди на патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування - Лекція

Ревматоїдний артрит у дітей: сучасні погляди на патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування - Лекція

В даний час надаємо перевагу селективним інгібіторам ЦОГ-2: мелоксікаму (мова- лісу) і німесуліду. Для них характерна висока протизапальна активність і мінімальні побічні явища. В останні роки використовують препарати нового покоління інгібіторів ЦОГ-2 – целекобсіб і рофенобсіб – їм властива більше виражена селективність до ЦОГ-2 і мінімальні ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту.

При лікуванні НПЗП слід врахувати наступне:

  • у половини дітей, хворих на ЮРА, позитивний клінічний ефект наступає на протязі двох тижнів від початку лікування, тому час для оцінки ефекту їх використання не перевищує 30 днів;

  • нераціонально поєднувати НЗПЗ, так як це підвищує ризик ускладнення гастроентерологічних, ниркових порушень гемостазу;

  • абсолютними протипоказаннями для призначення НПЗП є ерозивно-виразкові процеси шлунково-кишкового тракту, тяжкі форми серцевої, легеневої, ниркової недостатності, підвищений рівень сироваткового креатиніну;

  • використання високо селективних інгібіторів ЦОГ-2 асоціюється з високим ризиком тромбозу, зокрема інфаркту міокарда.

НПЗП при ЮРА є симптоматичними і не попереджують прогресування захворювання. Зниження інтенсивності аутоімунних реакцій (основи розвитку ЮРА) досягається шляхом використання базової терапії (DMARD – disease – modifying antі- rheumatic drags).

До препаратів базової терапії відносимо:

хінолонові похідні, імунодепресанти (метотрексат, циклоспорін В, азатіоприн), сульфосалазін. Крім того, до групи препаратів базової терапії відносимо лефлюномід, етанерцепт, інфіксімат, міноциклін, імуноадсорбцію стафілококового протеїну А (згідно рекомендацій АРА, 2002 "Керівництво по лікуванню РА").

На даний час немає єдиного положення про стартовий препарат базової терапії. При нетяжких формах ЮРА (суглобова форма в ранній фазі захворювання з мінімальною і середньої активністю) часто назначаємо амінохінолони (делагіл, плаквеніл), які мають м'яку імуносупресорну дію, зв'язуючи ДНК і РНК, порушуючи їх метаболізм. Лікувальний ефект розвивається поволі (через 1-1,5 міс. від початку і досягає максимуму через ≥ 6 міс.).

Делагіл призначаємо 4 мг/кг м.т. один раз в добу (на ніч), але ≥ 250 мг після їди. Плаквеніл назначаємо однократно 8 мг/кг м.т., не ≥ 400 мг. У пацієнтів з поліартритом і при системних формах захворювання ці препарати належного ефекту не дають. Побічні явища при лікуванні хіноліновими препаратами:

  • ретинопатія з втратою зору;

  • лейко-, тромбоцитопенія;

  • фотосенсибілізація, дерматити, порушення пігментації шкіри, волосся, райдужки, алопеція;

  • зниження секреції шлункового соку;

  • міопатія;

  • діарея;

  • міастенічний синдром.

При тяжких, прогресуючих стероїдозалежних генералізованих варіантах перебігу ЮРА препаратами вибору є імунодепресанти. За характером дії виділяємо антиметаболіти (метотрексат, азатіоприн), які блокують синтез нуклеїнових кислот, і алкілуючі препарати (хлорбутин, циклофосфатид), здатні денатурувати нуклеопротеїди. Препаратом вибору в цій групі є метотрексат – антиметаболіт фолієвої кислоти, який знижує інтенсивність росту активно проліферуючих тканин, зменшує синтез антитіл, РФ, нормалізує синтез протизапальних та імунорегуляторних цитокінів, уповільнює деструкцію кістки і розвиток остеопорозу. Ці властивості забезпечують метотрексату високу ефективність і добру переносимість. Метотрексат при ЮРА назначаємо один раз в тиждень від 2,5 до 7,5 - 10 мг/м2, підліткам максимальна доза 15 мг/м2. Терапевтичний ефект від прийому імунодепресантів досягається у 60-70% випадків у хворих, резистентних до інших форм лікування. Однак і доволі часто (40-50%) розвиваються побічні ефекти.

Перевага метотрексату полягає у наступному:

  • можливість тривалого використання в стандартних дозах при відсутності побічних ефектів;

  • ефективність при оліго-, поліартикулярному варіанті ЮРА;

  • призупинення розвитку деструкції хрящів і кісток, частіше тільки при зниженні клінічної активності захворювання і лабораторних показників;

  • добре поєднання з іншими протисупресивними препаратами.

Недоліки терапії метотрексатом:

  • відсутність впливу на активність Т-лімфоцитів (не блокує їх клональну експансію);

  • недостатній імуносупресорний ефект у низьких дозах;

  • збільшення ризику розвитку побічних ефектів при дозах ≥ 12 мг/м2 в тиждень;

  • недостатній ефект при тяжких системних варіантах ЮРА;

  • не ліквідує коксит;

  • не стимулює репарацію хряща і кістки при асептичному некрозі голівки стегнової кістки;

  • можливий розвиток толерантності після позитивної динаміки.

Ускладнення терапії метотрексатом: токсичний гепатит, прогресування амілоїдозу, розвиток онкозахворювань, сепсис, безпліддя.

Показання до призначення метотрексату при лікуванні ЮРА:

  • синдром Стілла середньої тяжкості;

  • поліартикулярний РФ (-) і РФ (+) ЮРА;

  • пауціартикулярний варіант 1 типу.

При цьому доза метотрексату складає 10-12 мг/м2 за тиждень.

Циклоспорін А (Сандимун, Неорал), ЦиА є достатньо ефективним препаратом базової терапії і є селективним імуносупресантом в любій дозі. Він блокує проліферацію Т-лімфоцитів за рахунок інгібіції синтезу IL-2, блокує презентацію антигену макрофагами Т-лімфоцитам, пригнічує синтез прозапальних цитокінів (IL-6, FNO-α, FNO-β, IL-8), антитіл В-лімфоцитами). Блокуючи синтез прозапальних цитокінів, зменшує резорбтивну активність кальцитріолу, паратгормону і простагландину Е2. Має прямий вплив на хондроцити, остеобласти, блокуючи синтез ними стимуляторів резорбції (FNO-α, простагландин Е2). В результаті цих процесів ЦиА попереджує розвиток деструкції хрящів і кісток, стимулює регенерацію і процеси росту. Доза ЦиА – 2,5-4 мг/кг д.д. в два прийоми (під контролем функції нирок, зокрема сироваткового креатиніну).

Переваги ЦиА:

  • відсутність впливу на функцію макрофагів, інфекційних ускладнень;

  • відсутність цитопенічних реакцій;

  • призупинення розвитку деструкції хрящової і кісткової тканини;

  • стимуляція репарації голівки стегнової кістки при асептичному некрозі;

  • ефективність при тяжких системних варіантах ЮРА;

  • можливість тривалого лікування при відсутності побічних ефектів;

  • можливість терапії без НПЗП;

  • відміна ГК у стероїдозалежних пацієнтів.

  • Недоліки ЦиА:

  • менша здатність пригнічувати функцію макрофагів, ніж Т-лімфоцитів;

  • недостатня ефективність при ЮРА з РФ (+);

  • недостатній вплив активності у більшості пацієнтів із синдромом Стілла та алергосептичним варіантом ЮРА.

Показання до використання ЦиА:

  • синдром Стілла;

  • алергосептичний синдром;

  • коксит, загроза асептичного некрозу головок стегнових кісток;

  • асептичний некроз головок стегнових кісток.

В даний час розроблена програма монотерапії і комбінованого використання препаратів базової терапії:

  • висхідні – "step up" з поступовим збільшенням дози і числа препаратів;

  • низхідні – "step down".

За даними АРА найоптимальнішою є комбінація ЦиА з плаквенілом або МТ, менш ефективна – МТ з лефлюномідом, плаквенілом.

Показання до призначення ГК системної дії при лікуванні ЮРА:

  • високоактивні форми з системними проявами і множинними ураженнями суглобів;

  • специфічні ураження очей;

  • неефективність НПЗП і базових препаратів при тяжких аутоімунних зрушеннях, гострих імунних кризах.

Використання ГК ґрунтується на вираженому протизапальному і імуносупресивному ефекті, основними механізмами яких є:

  • стабілізація лізосомальних і клітинних мембран органел, попередження виділення цитотоксичних ферментів;

  • зниження проникливості судин, покращення мікроциркуляції, пригнічення поступлення лейкоцитів і опасистих клітин в зону запалення;

  • пригнічення активації ферментів "арахідонового каскаду": фосфоліпази Аα, ЦОГ-2, ліпооксигенази;

  • гальмування перекисного окислення ліпідів;

  • пригнічення екскреції генів металопротеїназ;

  • інгібіція синтезу і кінцевих ефектів гуморальних медіаторів запалення;

  • стимуляція апоптозу Т- і В-лімфоцитів.

Loading...

 
 

Цікаве