WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Ревматоїдний артрит у дітей: сучасні погляди на патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування - Лекція

Ревматоїдний артрит у дітей: сучасні погляди на патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування - Лекція

Клініка. Клінічні прояви ЮРА є досить різноманітними і залежать від віку, статі, провокуючих факторів, особливостей подальшого розвитку, патологічного процесу. За даними Fujikava S. (1997), Лук'янової О.М. (2002) майже у 20% випадків серед дітей, хворих на ЮРА, в дебюті захворювання діагностуємо суглобово-вісцеральна форму, у 30% - поліартритичний варіант суглобової форми і у 50% спостерігається ревматоїдний поліартрити.

У більшості випадків клінічну картину захворювання визначають ураження суглобів, які мають синовіальниу оболонку. Початок захворювання м.б. повільним, малопомітним, з появи незначного болю і припухлості в одному суглобі, частіше колінному і гомілково-ступневому. Через 1-2 тижні або 1-2 міс. патологічний процес розвивається в іншому симетричному суглобі. Окрім болю і обмеження рухів в суглобі діти відмічають загальне недомагання, слабість, знижується маса тіла, появляється субфебрилітет, наростає ШОЕ до 20-25 мм/год. Надалі в процес втягується інші суглоби. Ураження 2-4 суглобів – олігоартрит (пауціартрит). Втягнення в процес ≥ 5 суглобів свідчить про розвиток поліартриту. Такий підгострий перебіг захворювання спостерігається у дітей після п'яти років, переважно у школярів. У дітей, що захворіли в ранньому віці гострий початок: лихоманка, виражені артралгії з ураженням ≥ 4 суглобів, в т.ч. дрібних суглобів кистей і стоп. На фоні лихоманки появляються поліморфні висипи на шкірі, збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки. Діти займають вимушене положення, стають малорухомими, появляються больові контрактури. Доволі рідко у дівчаток перших років життя ЮРА протікає у формі моноартриту (частіше колінного суглобу) і супроводжується ураженням очей – увеїтом.

Отже, артралгії, припухлість, ранкова скутість та порушення функції суглобів – основні скарги хворих. Спочатку болі виникають при рухах, надалі спонтанні (в спокою). Припухлість суглобів симетрична, визначають її гіпертрофія синовіальної оболонки і нагромадження ексудату, надаючи м'яким тканинам суглобів тістувату консистенцію, підвищення локальної температури, болючість. При цьому еритема не характерна. Ранкова скутість має діагностичне значення, якщо вона триває не менше години. Артралгії найінтенсивніші в другій половині ночі, в ранковий час, вночі і проходить до вечора, одночасно м.б. м'язові судороги, парестезії. Запальним змінам в суглобах передують міалгії, невралгії, помірні артралгії, бурсити, тендовагініти. Симптоматика початкового періоду не завжди патогномонічна.

Ураження суглобів в початковій стадії ЮРА м.б. непостійним і проходити самостійно без використання специфічної терапії. Однак через короткий час артралгії стають постійними і інтенсивними, розвивається множинне ураження суглобів. Появляються місцеві ознаки запалення, скутість, порушення функції.

Гострий початок ЮРА не завжди супроводжується чітким ураженням суглобів. Провідним симптомом м.б. стійка інтермітуюча лихоманка з підвищенням в ранкові години, стійкі поліморфні висипання та артралгії в крупних суглобах – колінних, гомілково-ступеневих, кульшових.

Суглобовий синдром проявляється всіма ознаками місцевого запалення: біль або незначна болючість, набряк, зміна форми суглобу, локальне підвищення температури. Однак при олігоартикулярному варіанті захворювання не є характерною виражена гіперемія шкіри суглобів. У дітей найчастіше уражаються колінні, гомілково-ступневі, променево-зап'ястні, ліктьові суглоби, проксимальні міжфалангові суглоби 2, 3, 4 пальців кисті, дещо рідше – п'ястно-фалангові, суглоби стоп, кульшові, суглоби шийного відділу хребта, висково-нижньощелепні. У дітей найчастіше (80-90%) уражаються колінні суглоби. Клінічні прояви гоніту в значній мірі залежать від гостроти процесу і віку хворих. Серозні оболонки (в т.ч. і синовіальні оболонки суглобів) у дітей раннього віку багато васкуляризовані. Тому запальна реакція в них супроводжується значною ексудацією. В той же час гострий початок захворювання незалежно від віку також може супроводжуватись вираженим ексудативним компонентом, зокрема в колінному суглобі. Ознакою наявності ексудату в колінному суглобі є балотування наколінника, а також виражена припухлість в ділянці верхнього полюсу суглобу і заповнення рідиною зовнішнього і внутрішнього заворотів сумки. Ексудація в порожнині суглобу зумовлює різку болючість і обмеження рухів в суглобі. Це визначає спочатку больову контрактуру, яка при тривалому часі закріплюється контрактурою відповідних груп м'язів.

При підгострому початку захворювання ексудативні зміни менше виражені: невелика припухлість у верхньому полюсі і бокових верхніх заворотах. Рухи в суглобах помірно болючі, обмежені. Змінюється хода, спостерігається ранкова скутість. Останній симптом частіше має місце у старших дітей в ранковий час від 10-15 хв. до 1-1,5 год. При тривалому перебігу розвивається деформація суглоба, атрофія м'язів стегна і гомілок, ушкоджуються сухожилки і зв'язки. Все це приводить до підвивиху з викривленням гомілки – вальгусна деформація, яка змінює ходу дитини.

Гомілково-ступневий суглоб і суглоби стопи у дітей уражаються доволі часто, особливо у дошкільному віці. Припухлість відмічається в ділянці зовнішньої і внутрішньої лодижок, а також в передньому медіальному відділі суглоба (можливо, зумовлена запаленням сухожилок). У дітей раннього віку (особливо у дівчаток) нерідко уражаються плюсневі і плюсне-фалангові суглоби. При цьому стопа має подушкоподібний вигляд, порушується хода. При цьому можуть уражатись і проксимальні міжфалангові суглоби, частіше ІІ, ІІІ, ІV, пальців. Пальці набряклі, червоні, рухи в них болючі. У дітей рідше, ніж у дорослих, спостерігаються грубі підвивихи ("фабулярна" девіація). В той же час моно-, олігоартрити гомілково-ступневих суглобів у дівчаток раннього віку часто поєднуються з ревматоїдним увеїтом, що на протязі короткого часу приводить до різкого зниження гостроти зору, а то і до повної сліпоти.

Променево-зап'ястний суглоб і суглоби кистей. Ураження цих суглобів у дітей за частотою займає третє місце у дітей з ЮРА. При синдромі Стілла вони включаються в процес на ранніх стадіях захворювання одночасно з іншими периферійними суглобами. Спочатку на зовнішній поверхні суглобу появляються обмежена "тістоватість", припухлість, зумовлена тендосиновіїтами м'язів згиначів і розгиначів. Суглоб набирає веретеноподібної форми, рухи в ньому обмежені і болючі. Кисть поступово відхиляється назовні, формується ульнарна девіація. Остання не завжди поєднується з подібними змінами в п'ястно-фалангових суглобах, хоча останні також уражуються. Частіше в процес втягуються п'ястно-фалангові суглоби ІІ-IV пальців: припухлість на зовнішній і внутрішній поверхні. На тильній поверхні спостерігається гіперемія з наступною пігментацією. Часто уражаються і проксимальні міжфалангові суглоби цих пальців. Швидко розвивається атрофія м'язів кисті. У дівчаток-підлітків формуються стійкі деформації – стійке згинання проксимальних і розгинання дистальних міжфалангових суглобів. Це є однією з причин інвалідності дітей.

Шийний відділ хребта. Втягнення в процес суглобів шийного відділу хребта – один з ранніх проявів ЮРА. Запалення розвивається у між хребцевих суглобах, які мають синовіальну вистилку. У дітей є скарги на болі і обмеження рухів в шийному відділі хребта, голова приймає вимушене положення – нахилена вперед або вбік. Ураження шийних суглобів при ЮРА є несприятливим прогностичним критерієм, так як існує можливість подальшого розвитку генералізованого артриту або однієї із системних форм захворювання. Раннє втягнення в процес суглобів шиї при тривалому перебігу захворювання приводить до обмеження її рухів, коли поворот голови можливий тільки разом з тулубом. При цьому ознак зміщення хребців у вигляді парестезій обличчя і кінцівок, ністагму, дизартрії не спостерігається. Повне обмеження рухомості суглобів шиї наступає в результаті грубих змін у вигляді різкого звуження суглобових щілин, ерозій, анкілозів.

Ліктьовий суглоб втягується при поліартритичному варіанті захворювання. При відсутності зовнішніх змін спостерігаються обмеження згинання і розгинання. Згинальна контрактура в ліктьовому суглобі і одночасні зміни суглобів кисті і зап'ястя різко обмежують можливість до самообслуговування і дитина стає інвалідом. При наявності ексудативного компоненту ліктьовий суглоб збільшується, стає болючим. Бурсити мають стійкий рецидивуючий характер і є торпідними у лікуванні. При тривалому перебігу захворювання (> 10 років) розвиваються анкілози у ліктьовому суглобі з повною втратою функції.

Loading...

 
 

Цікаве