WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Ревматоїдний артрит у дітей: сучасні погляди на патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування - Лекція

Ревматоїдний артрит у дітей: сучасні погляди на патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування - Лекція

Лекція

Ревматоїдний артрит у дітей: сучасні погляди на патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування

ПЛАН ЛЕКЦІЇ.

  1. Вступ. Медико-соціальні проблеми ревматоїдного артриту у дітей.

  2. Класифікація захворювань суглобів у дітей.

  3. Клініка, перебіг ревматоїдного артриту у дітей.

  4. Диференційна діагностика суглобового синдрому у дітей.

  5. Діагностика ревматоїдного артриту у дітей.

  6. Принципи етапного лікування ревматоїдного артриту у дітей.

Ключові слова: діти, ревматичні захворювання, клініка, діагностика, терапія.

Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) -

хронічне аутоімунне запальне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням суглобів по типу ерозивно-деструктивного прогресуючого поліартриту і відноситься до мультифакторіальних полігенно успадкованих захворювань, в розвитку яких мають місце інфекційні, зовнішні і спадкові фактори, в т.ч. імуногенетичні.

На Україні, в країнах СНД залишається в силі термін "ЮРА", який віднесений згідно 10-й МКХ до ХІІІ класу захворювань м'язової системи і сполучної тканини, підрубрики загальні поліартропатії (МО8). Діючою є класифікація Долгополова А.В. та співавторів (1980), згідно якої з урахуванням клініко-анатомічної характеристики були виділені:

    • суглобова форма ЮРА (з ураженням очей або без ураження очей) з варіантом перебігу: поліартрит, олігоартрит, моноартрит;

    • суглобово-вісцеральна форма з варіантами перебігу: обмежені вісцерити, синдром Стілла, алергосептичний синдром;

    • ЮРА у поєднанні з ревматизмом, системними захворюваннями сполучної тканини (СЗСТ).

Залежно від наявності або відсутності ревматоїдного фактору виділено РФ-позитивний і РФ-негативний ЮРА; за перебігом захворювання – швидко прогресуючий, повільно прогресуючий, без помітного прогресування.

Сучасна класифікація, запропонована Американською ревматологічною асоціацією (АРА), залежно від особливостей дебюту ЮРА виділяє три форми (варіанти) захворювання:

    • Системний варіант.

    • Суглобовий варіант (серонегативний і серопозитивний) > 4 суглобів.

    • Олігоартикулярний варіант:

а) зустрічається у дівчаток в ранньому віці з наявністю АНФ (антинуклеарних факторів), відсутністю ревматоїдного фактору (РФ), HLA B27 високим ризиком ураження очей;

б) частіше у хлопчиків, починається у середньому і старшому віці з переважним ураженням нижніх кінцівок, відсутністю РФ, АНФ (-).

в) зустрічається у дітей усіх вікових груп з відсутністю РФ, ANA, HLA-B27.

Необхідно врахувати, що Європейська школа ревматологів використовує термін "ювенільний хронічний артрит" (ЮХА), який об'єднує:

    • поліартикулярний артрит, серопозитивний варіант (власне ЮРА);

    • пауціартикулярний артрит (олігоартрит);

    • системний артрит;

    • ювенільний анкілозуючий спондиліт;

    • псоріатичний артрит;

    • артрити, асоційовані зі запальними захворюваннями кишок (inflammatory bowel disease – IBD).

Цієї класифікації дотримується московська, харківська школи педіатрів.

Отже, (ЮХА) – гетерогенна група захворювань дитячого віку, що мають різний етіопатогенез та імуногенетичне походження, різну нозологічну приналежність та неоднаковий прогноз. Ці захворювання об'єднує тенденція до хронічного, часто прогресуючого перебігу, який має значний вплив на якість життя хворої дитини і на високу ймовірність її ранньої інвалідності. Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) займає певну долю в структурі ЮХА, а в структурі ревматоїдних захворювань складає 10%.

В 1994 р. під егідою ВООЗ і міжнародної протиревматичної ліги (International League Against Rheumatism – ILAR) провідними спеціалістами (R. Petty, T.R. Southwood, J. Baum, D. Glass та ін.) запропоновано нові класифікаційні критерії для хронічних запальних захворювань суглобів у дітей, які прийняті на засіданні постійного комітету з педіатричної ревматології в 1997 р. в м. Дурбан (Південна Америка).

При цьому було прийнято рішення відмовитись від термінів ЮРА, ЮХА і називати усі хронічні запальні захворювання суглобів у дітей ювенільними ідіопатичними артритами (ЮІА).

ЮІА може визначатись як артрит невстановленої причини з початком до 16-річного віку, тривалістю захворювання ≥ 6 тижнів, при виключенні іншої патології. Термін ЮІА по суті є рівнозначним визначенню ЮХА. Однак термін ЮІА все ширше входить в зарубіжну медичну практику, він є єдиним терміном на міжнародних конгресах, в спеціальній медичній літературі. Виділено наступні нозологічні форми:

  1. Системні артрити.

  2. Поліартрити: РФ (+) – серопозитивні.

  3. Поліартрити: РФ (-) – серонегативні.

  4. Олігоартрити.

  5. Екстензуючі (прогресуючі) олігоартрити (з втягненням від одного до чотирьох суглобів в перші 6 місяців захворювання).

  6. Артрит з ентеритами.

  7. Псоріатичні артрити.

Однак і нова класифікація ЮІА не є досконалою, так як не приймає до уваги тип дебюту, перебіг захворювання. Автори вважають нелогічним термін "ЮРА". Запропонована класифікація не є кінцевою і вимагає подальшого удосконалення.

Етіологія і патогенез.

Етіологія і патогенез ЮРА повністю не вивчені. В розвитку захворювання в даний час виділяємо ряд гіпотез – генетична детермінованість, інфекція, дисбаланс в імунній системі.

Генетична детермінованість ЮРА асоціюється з другим класом генів головного комплексу гістосумісності HLA (90%), DR1, DR4/DW4, DW14, DW15), за даними Лук'янової О.М. - В27, В35, DR6, DR8, DQW1, DP2. Окремі із антигенів (DR4) визначають тяжкість захворювання, гіперпродукцію ревматоїдного фактору і ерозивні зміни в суглобах. Носійство НLF DR3 визначає розвиток побічних реакцій на препарати базисної терапії. Окремі з цих антигенів взаємозв'язані з геном імунної відповіді.

Найбільш ймовірно, що розвиток захворювання у кожного окремого пацієнта зумовлений дією цілого комплексу генетично детермінованих факторів, зв'язаних з різними ланками виникнення і прогресування аутоімунних реакцій.

В основі розвитку ЮРА є значні порушення імунної відповіді з дисбалансом кількісного і якісного складу імунокомпетентних клітин з порушенням їх функціональної активності клітинної кооперації.

Важливе значення у прогресуванні суглобових уражень при ЮРА має імунозапальний процес у синовіальній оболонці. При цьому активація та агресивна проліферація синовіальних клітин, суглобових макрофагів модулюється різними колонієстимулюючими факторами (КСФ-ГМ, КСФ-Г), цитокінами, продуктами метаболізму арахідонової кислоти та іншими медіаторами, що синтезуються в т.ч. і клітинами мієлоїдного ряду кісткового мозку. В результаті імунних порушень В-лімфоцити продукують агрегований Іg G, який вступає в реакцію антиген-антитіло. На змінений ІgG плазматичні клітини синовіальної оболонки виробляють антитіла – ревматоїдний фактор (РФ)- Іg G і Іg М. Ревматоїдний фактор взаємодіє з Іg утворюючи ІК, які викликають активацію системи згортання крові, індукують продукцію цитокінів (ІL, FNO), активізують фракції комплементу. Це веде до розвитку імунозапального процесу в тканинах суглобів та внутрішніх органів.

Отже, аутоімунний патогенез РА (дещо різний при окремих формах захворювання) в цілому можна представити у вигляді послідовних (не обов'язково реалізованих у кожного пацієнта) фаз: ініціації, медіаторної, лімфоїдної, агресивної і деструктивної.

Фаза ініціації пов'язана з активацією лімфоїдних клітин синовіальної оболонки суглобів. Антигенний стимул залишається неіндефікованим, можливо, проявляється дія різних антигенів, їх комбінації. Одним із основних антигенів, які викликають Т-клітинну відповідь при ревматичних захворюваннях, є білки теплового шоку мікроорганізмів (heat shock protein – Hsp). Найбільш ймовірним є попадання мікробів у тканини суглоба через макрофаги, які мігрують з судинного русла.

Сприяють появі аутореактивних клонів Т-лімфоцитів при РА: попередня імунізація екзогенним білком, модифікація власного білка, до якого відсутня імунологічна толерантність, утворення комплексів аутологічних протеїнів з ад'ювантами.

Медіаторна фаза: незалежно від первинного антигенного стимулу антиген-презентуючі клітини (макрофаги - МФ синовіальної оболонки) і активовані Т-лімфоцити синтезують і секретують цитокіни, інші речовини, які сприяють розвитку запального процесу. Ці речовини об'єднують в чотири основні групи:

    • метаболіти ліпідного обміну, утворені із фосфоліпідів клітинних мембран (ФАТ, метаболіти арахідонової кислоти – простагландини, лейкотрієни, тромбоксани);

    • розчинні протеази, що приймають участь в розвитку трьох каскадних процесів генерації кінінів;

    • оксид азоту – потенційний ендогенний вазодилататор;

    • група поліпептидів, що приймають участь в міжклітинних взаємодіях;

    • цитокінів (зокрема FNO, інтерлейкіни).

Loading...

 
 

Цікаве